控制营养状况评分在体外循环心脏术后不良结果预测中的价值分析

张凌中 于洋 于释然 贾维坤

术前营养不良与心脏术后病人感染、死亡、住院时间和生活质量相关[1]。围手术期营养支持是改善病人临床预后的重要因素，术前早期识别并改善营养不良有助于改善病人预后，包括降低感染、减少重症监护室住院时间[2]。控制营养状况评分(CONUT)作为一个有效的总体评价工具，由血清白蛋白、总胆固醇和淋巴细胞计数得分组成，已被用于判断心力衰竭、冠状动脉旁路移植术、恶性肿瘤等的预后[3]。CONUT得分的范围为0～12，分数越高表明营养状态越差。我们将其用于体外循环心脏手术病人。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2018年1月～2019年12月我院接受开胸体外循环心脏手术病人98例。纳入标准：(1)体外循环心脏手术；(2)年龄>18岁。排除标准：病人病历资料不全；非首次心脏手术；血液及免疫系统疾病；严重肝功能疾病；有恶性肿瘤病史。早期并发症和死亡为术后住院期间发生。急性肾损伤根据AKI网络工作小组 ( AKIN) 定义[4]。根据COUNT评分分为低营养风险组(≤2)和高营养风险组(≥3)。98例病人中男性45例，平均年龄54.49岁。高营养风险组中既往患有高血压、冠心病高于低营养风险组(P<0.05)；实验室指标中，B型钠尿肽、中性/淋巴细胞值和COUNT评分在高营养风险组更高，而前白蛋白在低营养风险组中更高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 术前COUNT评分与研究人群基线特征

二、方法

1.COUNT评分计算：COUNT评分数据为术前最后1次实验室检测结果计算得出(术前1周内)，依据COUNT评分中位数2分分为低营养风险组(≤2)和高营养风险组(≥3)。COUNT评分计算方法见表2。对两组病人围手术期情况进行比较，分析早期并发症的危险因素，并评价COUNT评分对术后早期并发症及院内死亡的诊断价值。

表2 COUNT营养状态评分标准

2.病史资料收集：收集病人基本信息、基础疾病、术前实验室检验数据(白蛋白、淋巴细胞等) 、术中情况(体外循环时间、主动脉阻断时间等) 以及术后并发症发生情况等。

三、统计学方法

结果

1.术中情况见表3。二尖瓣手术44例，主动脉瓣手术21例，二尖瓣联合主动脉瓣手术8例，其他类型手术25例。其他类型手术包括房间隔缺损、室间隔缺损、Bentall、心房黏液瘤、主动脉夹层手术。COUNT评分高低两组在同类型手术的手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间均未见明显差异，差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 不同手术方式术中情况在COUNT评分高低组间的差异(min)

2.术后早期不良临床结果见表4。两组术后早期并发症的发生率比较差异有统计学意义，其中高COUNT评分组术后感染、急性肾损伤发生率高于低COUNT评分组，差异有统计学意义(P<0.05)。此外，ICU停留时间、机械通气时间、术后住院时间在高COUNT评分组中更长，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 早期临床不良结果比较

3.早期并发症的危险因素分析见表5。单因素Logistic回归分析表明，年龄、冠心病、COUNT评分、CPB时间、阻断时间是早期并发症的危险因素。多因素Logistic回归分析表明，仅有冠心病、COUNT评分是早期并发症的独立危险因素。

表5 早期并发症的危险因素分析

4.COUNT评分在早期并发症及院内死亡中的预测价值：绘制COUNT评分在预测早期并发症中的ROC曲线，其曲线下面积(AUC)为0.677(95%CI：0.567～0.788)，最佳截止点为2.5，灵敏度0.525，特异度 0.795。用于诊断院内死亡中，其曲线下面积(AUC)为0.873(95%CI：0.704～1.000)，最佳截止点为4.5，灵敏度0.800，特异度 0.903。见图1。

图1 COUNT评分在早期并发症及院内死亡的ROC曲线

讨论

心脏手术病人经历复杂的全身炎症反应，同时体外循环过程中的血液接触异物表面进一步增加炎症介质的释放，营养不良与炎症活动密切相关，导致机体组成改变和功能减退进而影响病人的预后，对高营养风险病人适当干预可减少术后并发症的发生[5]。

高COUNT评分增加急性冠脉综合征病人的并发症及冠状动脉旁路移植术后并发症及死亡率[6]。白蛋白作为CONUT评分的组成部分，适用于心脏术中及术后的容量管理，在炎症反应、维持血浆渗透压中起重要作用。Engelman等[7]报道术前低白蛋白血症(<25 g/L)是心脏术后多种不良结局的独立危险因素，包括增加机械通气时间、住院时间。淋巴细胞作为营养状况的评估指标之一，术前高NLR与心脏术后胸腔积液、低心排、死亡相关[8]。低血清胆固醇与晚期心脏衰竭病人死亡率密切相关[9]。

本研究发现，两组间术前高血压、冠心病、BNP、NLR、前白蛋白在COUNT评分存在差异。高血压与BMI、白蛋白、总胆固醇存在正相关[10]，故在高COUNT组应较低，本研究结果考虑可能由样本偏少所致。前白蛋白是白蛋白的前体，且反映最近营养状况，故低COUNT评分组中可观察到低前白蛋白。NLR组间差异考虑主要由淋巴细胞计数所致。多因素分析结果表明，BNP与早期并发症间未见明显相关性，而冠心病是早期并发症的独立危险因素。术前服用他汀类药物情况在两组间未观察到显著差异。COUNT评分可能会得到较准确的临床结果。

本研究中术前高COUNT评分与术后急性肾损伤发生率、ICU住院时间、机械通气时间及术后住院时间相关。多因素分析结果表明，术前COUNT评分是早期临床结果的独立危险因素，术前早期识别并改善其营养状况可能减少不良临床结果的发生。