冠心病患者经皮冠状动脉介入术后发生恶性心律失常的影响因素

李晨 薛贤 张晓乐

经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)作为冠心病患者的首选治疗方法，可有效疏通闭塞的冠脉，改善心肌缺血，降低病死率[1]。但以心脏为主的不良事件在PCI术后仍有发生，其中以恶性心律失常(malignant arrhythmia，MA)最为常见[2]。研究指出，PCI术后若出现MA可直接影响冠心病患者的病情转归及PCI治疗效果，严重可导致患者病死[3]。因此，早期若能寻找出可预测PCI术后MA发生的影响因素，对指导早期预防尤为必要，但冠心病患者PCI术后MA发生的机制较为复杂，且目前与讨论疾病发生影响因素的相关报道较少，对预防干预计划的拟定不利。基于此，本研究将重点观察冠心病PCI术后MA发生情况，并针对MA的影响因素进行分析。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 医院医学伦理委员会已审核本研究方案并批准实施，患者及其家属均自愿签署知情同意书。前瞻纳入2018年6月至2019年6月南阳市第二人民医院收治93例拟行PCI术治疗的冠心病患者。93例患者中男50例，女43例；年龄40～75岁，平均年龄(58.52±4.26)岁。纳入标准：符合《国家临床路径》[4]中关于冠心病的诊断标准；符合PCI治疗适应证；发病至入院接受治疗时间＜12 h。排除标准：室间隔穿孔、合并肺栓塞、主动脉夹层、弥漫性血管内凝血；接受血液透析；存在免疫系统疾病及肝肾功能异常。

1.2 方法

1.2.1 MA评估方法 术后72 h内，参照相关标准[5]中MA评估方法：包括持续性室性心动过速(ventricular tachycardia，VT)和心室颤动。其中持续性室性心动过速：持续≥30 s室性异位搏动＞100次/min；心室颤动：QRS波无法辨认，呈不规则心电图波形。同时存在VT和心室颤动归为心室颤动。

1.2.2 基线资料统计方法 设计基线资料统计表，详细记录患者的一般资料，包括性别(男、女)、年龄、入院后心功能Killip分级[6](Ⅰ级：患者肺部无第三心音及音；Ⅱ级：轻中度音；Ⅲ级：两肺音各占一半以上肺野；Ⅳ级：心源性休克)。

1.2.3 血清指标检测方法 入院当天，采集患者空腹静脉血3 mL，3 000 r/min离心10 min，采用直接化学发光法检测肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes，CK-MB)、心肌肌钙蛋白-I(cardiac troponin I，cTnI)水平，酶联免疫吸附法测定超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、血糖水平，采用日立7600-020生化分析仪测定血钾水平，电化学发光免疫分析仪测定氨基末端脑钠尿肽原(amino-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)水平。

1.2.4 超声心动图检查 取左侧卧位，彩色脉冲多普勒超声显像仪(飞利浦iE33型)，探头频率2.5 Hz，采用M型超声心动图测量左室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.3 统计学方法 采用SPSS 24.0软件进行数据处理，经Shapiro-Wilk正态性检验计量资料，符合正态分布采用(±s)表示，组内采用配对样本t检验，组间采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，如期望值＜5采用连续性校正检验，等级资料采用秩和检验；冠心病患者PCI术后MA发生的影响因素采用Logistic回归分析检验；P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 MA发生情况 PCI术后72 h内，93例冠心病患者MA发生14例，发生率为15.05%(14/93)。

2.2 发生与未发生MA患者的基线资料比较

PCI术后发生与未发生MA的冠心病患者的Killip分级、血清hs-CRP、血糖、CK-MB、cTnI、NT-proBNP比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；组间其他资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 发生与未发生MA患者的基线资料比较[n(%)，(±s)]

表1 发生与未发生MA患者的基线资料比较[n(%)，(±s)]

注：hs-CRP＝超敏C反应蛋白，CK-MB＝肌酸激酶同工酶，cTnI＝心肌肌钙蛋白-I，NT-proBNP＝氨基末端脑钠尿肽原，LVEF＝左室射血分数，LVEDD＝左室舒张末期内径。

性别项目发生MA(n＝14) 未发生MA(n＝79) 统计值 P值0.076 0.783男女 Ⅰ8(57.14) 42(53.16)6(42.86) 37(46.84)年龄(岁) 58.73±4.18 58.48±4.31 0.201 0.841 Killip分级2.945 0.003级?0 2(2.53)4(28.57) 50(63.29)5(35.71) 20(25.32)5(35.71) 7(8.86)hs-CRP(mg/L) 14.31±3.12 10.35±2.53 5.208 ＜0.001血糖(mmol/L) 9.53±2.13 8.17±1.85 2.478 0.015 CK-MB(U/L) 60.13±12.31 51.24±11.06 2.726 0.008 cTnI(μg/mL) 13.85±2.06 10.73±2.22 4.895 ＜0.001血钾(mmol/L) 3.98±0.72 4.13±0.69 0.745 0.458 NT-proBNP(pg/mL) 1 210.52±253.24 852.31±163.57 6.895 ＜0.001 LVEF(%) 53.42±5.56 51.83±6.43 0.869 0.387 LVEDD(mm) 53.54±4.22 52.85±5.36 0.457 0.649Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级

2.3 冠心病患者PCI术后MA发生影响因素回归分析 单项Logistic回归分析：将初步基线资料比较结果显示差异有统计学意义的Killip分级、血清hs-CRP、血糖、CK-MB、cTnI、NT-proBNP纳入作为自变量并说明，见表2。

表2 自变量赋值情况

以冠心病患者PCI术后MA发生情况作为因变量，发生赋值为“1”，未发生赋值为“0”，经单项Logistic回归分析结果显示，Killip分级高，hs-CRP、血糖、CK-MB、cTnI、NT-proBNP过表达均可能是冠心病患者PCI术后MA发生的影响因素(OR＞1，P＜0.05)。见表3。多元Logistic回归分析：将单因素得到的影响因素纳入，并纳入性别、年龄、血钾、LVEF、LVEDD，建立多元Logistic回归模型，在校正各个资料之间的影响后，结果显示，Killip分级高，hs-CRP、血糖、CK-MB、cTnI、NT-proBNP过表达均是冠心病患者PCI术后MA发生的影响因素(OR＞1，P＜0.05)。见表4。

表3 单项回归分析结果

表4 多元Logistic回归分析

3 讨论

PCI术后因心肌缺血再灌注、责任血管远端灌注不良等因素会加重冠心病患者心肌损伤，增加术后MA发生风险，直接影响PCI的治疗效果[7-8]。因此寻找冠心病PCI术后MA发生的影响因素，对拟定干预措施，改善其预后有积极意义。

屈洁等[9]研究结果显示，冠心病患者PCI术后心律失常发生率为44.07%；本研究结果显示，93例冠心病患者PCI术后72 h内MA发生14例，发生率为15.05%(14/93)，低于上述研究结果，这可能与本研究主要观察的是MA有关，范围较上述研究狭窄。但值得注意的是，MA病情较常规的心律失常更为严重，为患者带来的风险也更显著，因此分析其影响因素是有必要的。进一步分析冠心病患者PCI术后MA发生的影响因素，结果显示，Killip分级高，hs-CRP、血糖、CK-MB、cTnI、NT-proBNP过表达均是冠心病PCI术后MA发生的影响因素。逐个分析可能的原因。

Killip分级高：Killip分级高说明冠心病患者的心肌损害程度严重，有可能引起心室电重构的情况，促进MA的发生[10-11]。对此，建议医生应对Killip分级高的冠心病患者应早期应用血管紧张素转换酶抑制剂，以保护心肌，并保证患者情绪不要有太大波动，尽量减少MA的发生。hs-CRP过表达：hs-CRP过表达提示较为严重的炎症反应，可诱导多种炎性因子释放，引起心肌细胞膜炎性损伤，出现跨膜离子通道障碍，对钙、钾离子的跨膜转运造成影响，出现细胞膜动作电位不均匀的情况，继而可导致MA的发生[12-13]。同时hs-CRP过表达还提示冠心病患者机体应激反应增高，可增加儿茶酚胺类血管活性物质合成，增强心肌细胞自律性，继而诱发MA[14]。对此，建议应完善冠心病PCI术前检查，若术前患者hs-CRP异常上调，应积极采取合理的抗炎治疗，以纠正患者炎症状态，减少MA发生。血糖水平高：相关研究指出，应激激素可能是冠心病PCI术后心律失常的机制，并提出应激水平越高，血清中儿茶酚胺的分泌量越大，且血糖水平高造成的应激程度更高[15]。高血糖可反映冠心病患者的应激程度，随着血糖水平的升高，不仅提示应激程度加重，还表明了患者交感活性增强，这种情况下将造成不同程度的心肌损伤，且损伤程度与血糖水平呈正相关，继而可诱发MA[16]。因此，临床医生除了要对冠心病进行治疗外，同时还需加强冠心病患者的血糖监测与管理，如发现患者的血糖水平较高，应进行干预及治疗，控制患者的血糖水平，以降低MA发生率。CK-MB、cTnI过表达：CK-MB、cTnI均是主要的心肌损伤标志物，二者水平升高说明心肌损伤程度较重，患者存在侧支闭塞，冠脉内血流减少，这类患者经PCI治疗难度大，获益相对较差，因此术后发生MA风险高[17]。对此，建议在PCI术前应检测冠心病患者的CK-MB、cTnI水平，以预测患者的心肌损伤情况，若患者CK-MB、cTnI水平呈异常过表达，可为患者合理使用抗血小板药物，如GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂，并注重术中操作，同时在PCI术中可采用ECW导丝，以避免加重患者心肌损伤程度，继而减少MA发生。NT-proBNP过表达：NT-proBNP水平高低与冠心病患者心功能密切相关，由心肌细胞分泌，若冠心病患者NT-proBNP水平升高，说明患者的心肌缺血，处于心肌电不稳定状态，可引起PCI术后MA发生[18-19]。对此，建议在PCI术前应检测患者的NT-proBNP水平，对于NT-proBNP水平较高的患者可合理使用血管紧张素转化酶抑制剂，以降低血清NT-proBNP浓度，减少MA的发生。

综上所述，冠心病患者PCI术后MA发生风险较高，可在PCI术前对患者全身状况进行评估，强化冠心病患者PCI术前的血糖管理，采用血管紧张素抑制剂改善患者的心肌缺血状况，可能对减少MA的发生有积极意义。