在医院感染管理中应用根本原因分析法的效果分析

陈锦群

医院是患者集中场所，病原微生物污染风险较高，医院感染也成为突出的公共卫生问题，由此带来患者住院时间延长、治疗费用增加等问题，并且还会加重患者病痛和导致死亡，所以加强医院感染管理是保障医疗质量的重要举措[1]。根据相关研究，医院感染率大约在5%～16%[2]范围内，因医院感染产生的不良后果已对医疗安全构成巨大威胁。为了控制医院感染并有效降低医院感染发生率，需要采取科学的管理方法与手段。根本原因分析法（root cause analysis，RCA）是医疗质控体系中的必备工具，通过对重大事故或事故隐患的回顾性寻根分析，从问题本源进行改良和从工作流程或系统构成进行完善，避免重复出错[3]。因此，本研究对医院感染管理中应用RCA的方法、程序、思路、效果进行了分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

针对2019年4—9月医院感染管理中问题相对突出的监测项目，使用RCA工具进行改进，并在2019年10月—2020年3月实施了改进方案。监测项目包括手卫生、物体表面、空气消毒以及消毒供应室标签、湿包、管腔器械清洗、医院感染发生率等。

1.2 方法

1.2.1 成立RCA小组 成立由院感管理专职人员及门诊、病区、手术室、护理、检验等科室负责人或专业代表组成的RCA小组，成员共有8人。RCA小组成员均接受过RCA培训，具备独立调查、感染分析控制能力。

1.2.2 资料收集 通过调阅录像、查阅病案、与医生和护士交谈、公共卫生与流行病学调查等方式收集医院感染的相关信息。

1.2.3 找出近端原因 近端原因也称为事件的直接原因。一个事件往往由多个直接原因共同促成，需找出所有可能的直接原因。小组成员通过头脑风暴法和因果图（鱼骨图）找出各种近端原因。例如手卫生检测不合格原因可从人员、设施、管理与培训、检测等方面进行分析，如图1所示。

图1 手卫生不合格原因的因果图分析

1.2.4 挖掘根本原因 通过对近端原因的深入分析，逐步确认根本原因。一般可通过why’s工具从近端原因中筛选出根本原因，但最终需通过以下3问题确认：待确认原因消除后，该类问题不会发生；待确认原因被纠正了，该类问题不会以相同原因重复发生；待确认原因被排除，该类问题不会继续发生。以手卫生检测不合格为例，确认根本原因是洗手设施不符合要求、执行“六步洗手法”不规范、缺乏常态化考核机制三个方面。

1.2.5 制定整改方案 针对根本原因制定整改方案，并确认优先级、成本效益，要求责任到人、及时评价反馈。仍以手卫生检测不合格的整改为例。首先，改造不符合要求的洗手设施，如配置感应式水龙头、洗手液和干手设施。其次，改进培训方式，除医务人员以外，加强对后勤、行政、保洁、护工等人员的培训，要求所有工作人员都要规范使用“六步洗手法”。第三，强化平时督查力度，每月2次考核并将结果通报。

1.3 观察指标

（1）手卫生：菌落总数≤10 cfu/cm2（外科手≤5 cfu/cm2）[4]合格。（2）物体表面：Ⅰ类环境（例如洁净手术室）和Ⅱ类环境（非洁净手术室、产房等）菌落总数≤5.0 cfu/cm2合格；Ⅲ类环境（母婴同室、消毒中心无菌物品存放区、普通住院区）和Ⅳ类环境（普通门诊、急诊室）菌落总数≤10.0 cfu/cm2合格[5]。（3）空气消毒：Ⅰ类环境菌落总数≤4.0 cfu/皿（30 min）合格；Ⅱ类环境菌落总数≤4.0 cfu/皿（15 min）合格；Ⅲ类环境和Ⅳ类环境菌落总数≤4.0 cfu/皿（5 min）合格[5]。（4）标签：标签日期、内容完全相符为合格。（5）湿包：每个符合灭菌设备最大装载要求的敷料负载（7.5±0.5）kg [或金属负载（10.0±0.1）kg]，在灭菌前后质量增加不超过1%（金属负载不超过0.2%），且无可见潮湿。不符合这些条件即为湿包[6]。（6）管腔器械清洗：隐血试验阴性为合格[7]。（7）医院感染率：统计相同周期、抽查次数的感染发生率。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计数资料表示为（n，%），比较采用χ2检验，计量资料表示为（±s），并以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 应用RCA前后手卫生、物品表面、空气消毒监测合格率比较

应用RCA后手卫生、物品表面、空气消毒监测合格率高于应用RCA前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 应用RCA前后手卫生、物品表面、空气消毒监测合格率比较 [例（%）]

2.2 应用RCA前后标签、湿包、管腔器械清洗抽检情况

应用RCA后标签、管腔器械清洗合格率高于应用RCA前，应用RCA后湿包发生率低于应用RCA前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 应用RCA前后标签、湿包、器械清洗监测结果比较 [例（%）]

2.3 应用RCA前后医院感染发生率

应用RCA前医院感染发生率为9.5%（19/200），应用RCA后医院感染发生率为1.5%（3/200），应用RCA前后差异有统计学意义（χ2=12.314，P=0.000＜0.05）。

3 讨论

医院感染危害巨大，根据相关研究，发达国家发生1例医院感染事件，将会额外增加2 000～15 000美元的费用，由此使社会成本大幅增加。发达国家医院住院感染率一般为5%～10%[8]。降低医院感染率的关键是找准原因并进行针对性处理，RCA的优势在于它是一种结构化处理方法，能快速找出产生问题的根本原因，这有助于决策者根据原因制定措施，避免问题重复发生[9]。RCA通过对不良事件发生地点、时间、人员、流程的分析，找出近端原因，再通过对近端原因深层次分析，确认根本原因，与仅通过教育、惩治个人等的传统方法相比，更强调系统管理的改善[10-12]。

医院感染的主要途径是在诊治患者过程中经由医务人员的手再传播到其他患者身上，医院物品、空气也是传播媒介，消毒的器械不洁、湿包、标签用错也会造成医院感染，所以本研究以这些问题较为突出的项目为对象，应用RCA来改进。研究显示，应用RCA前，手卫生、物品表面、空气消毒、标签、管腔器械清洗合格率较低，湿包发生率较高；应用RCA后，由于找到了导致上述项目合格率较低的根本原因，采取了有效措施，使得这些项目的合格率明显提升（P＜0.05），湿包发生率显著下降（P＜0.05），说明RCA是科学有效的管理方法，通过回顾性分析，找出不良事件背后的根本原因，从而制定合理可行的改进方案。由于RCA应用于医院感染管理抓住了关键点，医院感染发生率明显比应用前低（P＜0.05）。

综上所述，在医院感染管理工作中应用RCA，通过科学溯源分析，找出造成医院感染率较高的根本原因，改变传统方法就事论事、效果不佳的状况，通过有效干预，提升了工作质量，是持续改进医院感染管理的科学方法。