病案质量管理在医疗质量持续改进中的作用研究

黄静雯

病案作为医院重要的资料，在教学以及管理等工作中的重要性非常高，提供大量的实践经验和相关数据，所以说病案质量意义较大，与患者以及医院联系密切，关系到各自的利益。病案质量的持续改进是医院的重点工作。病案质量管理工作能实现医疗质量的提升，对此需要医院在实际工作中，对相关问题出现的原因等进行总结，做好病案质量管理，对医院管理工作开展规范化建设，实现质量的持续改进[1]。病案质量管理在开展的过程中，能对各个环节的实际工作开展对应的监督和把控，符合相关的标准。本次实验主要研究病案质量管理在医疗质量持续改进中的作用，详述如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

研究时间节点为2018年1月—2019年12月，根据不同时间段的管理方案不同，将其划分为A阶段和B阶段。A阶段中：1 279例患者，男女比例为652：627，年龄10～78岁，平均年龄（45.2±2.7）岁。B阶段：1 283例，男女比例为667：616，年龄8～79岁，平均年龄（44.8±2.9）岁。基本资料对比差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准[2]：对于本次试验，患者以及家属知情；有一定的沟通能力；本次试验研究通过医院伦理委员会认证和允许。排除标准：患者资料不全；精神方面存在异常；孕期女性。

1.2 方法

A阶段：按照现有的病案管理方案等进行相关工作，不进行相关的干预。B阶段应用病案质量管理方案：（1）对常规病案管理中的问题进行总结和分析，找到出现的原因等，并制定出合理的解决方案，制定对应的手册，开展宣教。规范病案书写，并逐步建立病案管理体系，对病案管理的流程进行对应优化调整，对医务人员的病案内容，进行对应的客观、规范的评价，实现病案质量管理的相关目标。（2）构建质量安全管理体系。管理体系主要涉及学科发展、医疗质控和患者安全三项内容，在实际工作中，从量的提升角度来说，需要适当增加门诊量、出院患者例数，从质的提升角度，提升临床工作人员的能力水平，并采取相关的手段，缩短平均住院天数，在医疗的过程中，要与患者和家属进行密切交流，做好对应的风险识别，并制定出对应的方案，在风险管理之后，及时采取措施。对于已经出现的纠纷事件要考量彼此的利益，做好公平解决，最大程度上改善彼此之间的关系，在安全管理中，要全程做好记录，提供相关的依据，作为维权的重要资料[3]。（3）完善监督机制，院、科两级要落实监督责任，成立专门的质量管理委员会部门，完善科室质量管理小组，强化医疗、护理、输血等方面的监督，并在定期开展病案质量检查，找到工作中的问题，及时指正，实现安全设施与医院实际工作的匹配，做好对应的总结。（4）提升医疗文件的质量，医疗文件属于临床凭证，作为最原始记录，在医疗纠纷中，作用较强，是开展相关鉴定的依据，所以在不断改变的医学模式下，对于医疗文件的内容，需要不断更新，提出更为具体的要求。病历书写者需要具备对应的法律资格，在书写的过程中，要注意病历完成的时间要求，重视病案记录内容、格式、医学术语的运用，病历内容必须真实有依据，而且要尊重患者的知情权，严格执行相关的签字手续[4]。

1.3 观察指标

1.3.1 不良事件统计 在病案管理中，记录不同阶段不良事件出现的情况，不良事件主要包括：医患纠纷、信息错误、病案首页信息不全、无签名，计算发生率。

1.3.2 满意度评分 患者以及家属对医院的医疗质量进行满意度评分，总分为100分（量表为本科室制定，主要评估内容为护理人员的基本服务、技能、服务态度等），分数越高，满意度越好。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0软件对数据分析，计量资料用（±s）表示，采用t检验。计数资料用（n，%）描述，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不良事件发生情况

B阶段出现不良事件的例数明显少于A阶段，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 不良事件发生情况 [例（%）]

2.2 满意度评分

B阶段的医疗服务的满意度评分明显高于A阶段，数据差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 满意度评分（分， ±s）

表2 满意度评分（分， ±s）

3 讨论

病案质量指的是病案在不断形成中所记录内容、形式等与标准、规则是否符合的形式，对医疗过程的影响较大，也是影响医疗质量的重要内容，一般来说，病案质量的高低能反映出医院的整体医疗水平，所以说质量作为基础中的重点，需要在实际工作中，不断对其内涵进行深化[5]。病案质量管理方案的目标是不断提升病案质量，实现医疗质量的持续改进，在实际工作中，包含的内容较多，包括书写要求、管理体系、病案流程等多方面的内容，做好对应的科学管理，能提升医疗安全质量，提升安全管理的标准[6]。而医疗安全体系在医疗质量中发挥的作用较高，能对医疗质量进行策划，并建立对应的保证体系，实现持续改进的目的，医疗质量安全管理的重点体现在医院的整体医疗质量和安全上，所以实现病案管理质量的持续改进，能让医院的整体医疗服务水平达到更高的标准，尽可能地满足患者的个人需求。

病案质量管理在医疗质量中发挥的作用比较明显，主要体现在：（1）病案主要记录患者的相关信息，病案首页是信息中最为全面的部分，包括患者的信息、医师的信息等内容，对其进行分析，能得到患者的病情以及相关情况，在信息记录中，如果医生的能力较高，在工作进行中，责任感更强，对于患者的病情等询问更完整，能提升信息的完整度[7]。病案质量管理在开展的过程中，对于病案信息记录相关要求不断提升，保证医务工作人员在诊治过程严格按照规范进行，减少失误等不良事件的出现，更好地保障患者的基本权益，实现医疗服务质量的提升[8]。（2）病案质量管理的水平受到医院的重视，成为管理的重点工作，在不断的改进中，越来越重视从患者的角度出发，重视对症检查和治疗，提升治疗的准确度，医护人员通过对病案进行对应的总结和分析，能得出相关疾病的诊治途径以及相关规范[9]。所以说，病案质量管理对于医院医疗质量的影响明显，是提升医疗安全的关键。（3）病案管理的规范化是评价医院、医师以及患者的参考。做好病案质量管理，能提升患者诊治的满意度，对医院、医师的相关工作给出公正、良好的评价[10]。随着医学事业的不断发展，人们对于医院的相关医疗工作以及服务都提出更高的要求，所以在具体工作中，就需要做好病案质量管理的相关工作，不断提升医疗结构的内部管理效益，在实际工作中，给患者和家属提供更加优质的服务。质量管理对于医疗水平的持续改进来说，重要性不断上升，成为重要的工作内容[11]。（4）目前来说，信息化水平在不断提升，电子病历在医院中的应用越来越广泛，电子病案信息化是现代病案管理发展的方向，电子病案在实际应用中，具有的优势非常明显，实现病案信息资源的数字化、网络化，满足病案信息利用的要求，在电子信息中，共享更加便利，通过网络方式与国内外专家对其进行会诊和探讨，同时也能减轻工作人员的工作负担和压力，实现工作效率的提升。在病案管理上也更加方便，计算机可以存储的病案数量非常多，有利于提升病案管理的全面性，优势是纸质病案无法替代。

目前，对于病案质量管理中的问题改进需要从医院管理人员入手，不断提升重视程度，实现病案管理质量的提升：（1）管理人员在工作中，要建立对应的管理制度，对其内容深化，建立对应的责任制度，实现管理的强化。加强运行病例的监控，更好地维护患者的权益，在实际工作中，医院以及医师要清楚的辨别自身的医疗行为是否合理合法，对患者的合法权益是否存在侵害，尤其是对于重大疾病或者高危药物需要更详细的记录。（2）在平时也要定期或者不定期组织护理人员和医师等对《医疗护理文书规范》等进行学习，逐渐提升病案标准意识，提升病案管理的规范化和标准化，同时还要学习《医疗事故处理条例》在法律角度上认识病案，在书写的过程中，要重视法律观念，增强责任意识，认识到自身工作的重要性，在实际工作中，需要做好责任管理，各级工作人员都要强化自身的责任心，实现全员参与，切实提升病案管理质量，形成人人重视、人人参与的制度，逐渐完善病案管理质量体系。（3）要增强质量控制力度，按照法律的相关要求，做好依法治理，管理的全过程要清晰、透明，建立单独的监管体系，并按照分级管理的方案减少失误情况的出现[12]。在医院工作中，要做好对应的法律宣传，在医院内部进行对应的法律宣传工作，明确管理人员的职责，提升法治观念[13]。（4）在实际工作中，需要提升对患者隐私的保护力度，在病历回收时，需要保护好患者的个人隐私，对病历进行严格把关，检查医疗服务质量管理的相关标准，提升病案的规范化和制度化。在工作中，要做好对应的监管，可以成立对应的病案监督委员会，并设定对应的目标，根据医院的实际情况制定出质量管理方案，并制定出对应的奖惩制度，出台相关的规定，并定期组织病案管理专家进行检查评比，对病案质量的等级等进行划分，做好对应的教育和培训，提升管理群体的质量管理意识，成立科室质控小组，做好病案质量管理的自查、分析、改进工作，实现持续改进，在监督中，还要提升患者和家属的参与度，对于病案质量提升工作给出相关的建议[14]。（5）重视病案管理人才的培训和引进，随着医学条件的不断成熟，在实际工作中，对于病案的要求在不断提升，病案管理工作人员的能力要求更高，尤其是电子病案的管理，需要工作人员具有较强的能力，熟练掌握计算机以及系统上的知识，满足工作的要求，医院要重视人才的引进，提升病案管理的整体水平。

本次试验研究结果显示，在B阶段出现不良事件的例数明显减少，医疗服务的满意度评分不断提升，相对于常规管理方案来说，数据差异较大。

总的来说，病案管理对于医疗质量的持续改进来说，非常重要，在实际工作中，要提高对病案质量管理重视，提升医疗服务水平，减少医疗矛盾等事件的出现。而病案是法律效应的凭证，书写的准确性、全面性对医务人员影响较大，与医院的形象和经济效益密切，在工作中，做好持续质量改进，实现安全就医，维护合法权益。