刘增慧 姜秀丽 孙佳凤 张常伟 姚晓平
(南通大学第二附属医院麻醉科,江苏省南通市 226001,电子邮箱:liuzenghuidr@163.com)
临床上妊娠高血压患者较为常见,在全身麻醉下行剖宫产的麻醉苏醒期可能会出现血压反射性升高、心率增快、术后躁动不安、心肌耗氧量增加等,甚至会导致出血性疾病的发生,严重威胁产妇的生命安全[1]。苏醒期躁动是全身麻醉手术患者术后常见的并发症之一,主要表现为无目的的躁动、踢腿、哭泣、呻吟和定向障碍等,其病因目前尚未完全清楚,术后疼痛可能是其易感因素之一[2]。研究表明,芬太尼可以减少患者术后苏醒期躁动的发生,然而芬太尼可能增加患者术后恶心和呕吐的发生风险[3]。此外,阿片类药物可引起患者呼吸抑制,如果处理不当,将带来严重后果,尤其是妊娠高血压患者,术中、术后血压波动极大,可能会导致严重的并发症,甚至威胁患者的生命[4]。右美托咪定是一种高选择性的α2-肾上腺素受体激动剂,具有镇痛、镇静和抗交感神经功能的作用,同时还可避免血流动力学异常和呼吸抑制,具有维持血流动力学稳定性、减少阿片类药物消耗、提高恢复质量等优点,已广泛应用于重症监护病房的临床麻醉、术后镇痛和镇静[5]。研究表明,右美托咪定可降低患者术后疼痛评分和阿片类药物消耗量,减少患者术后苏醒期躁动的发生,改善不同手术方式患者的康复质量[6-10]。但是右美托咪定用于妊娠高血压剖宫产患者的研究较少。本研究探讨右美托咪定对妊娠高血压患者剖宫产术后血流动力学和麻醉苏醒期躁动的影响,现报告如下。
1.1 临床资料 选取2017年1月至2019年12月在本院拟行剖宫产的120例妊娠高血压患者作为研究对象。纳入标准:(1)实验室检查确诊为妊娠高血压患者;(2)术前均规律服用降压药且血压控制在155/90 mmHg以下;(3)年龄20~45岁,体重45~70 kg;(4)美国麻醉医师协会分级Ⅰ~Ⅱ级;(5)病历资料完整;(6)患者及家属签署知情同意书。排除标准:(1)存在其他严重功能障碍疾病的患者;(2)参与研究前1个月内服用过干扰检测指标的药物者;(3)观察资料不全或研究发现错误信息而影响评估者;(4)研究过程中出现特殊情况,未能配合完成统计者;(5)不愿参加本研究或对本研究使用药物有过敏史者。采用随机数字表法将患者分为对照组与观察组,每组60例,对照组年龄20~43(26.6±5.3)岁,体重45~69(62.3±6.8)kg,孕周38~40(38.6±0.95)周;观察组年龄21~45(27.2±5.8)岁,体重47~70(63.1±7.2)kg,孕周38~40(38.8±1.08)周。两组患者的年龄、体重、孕周等一般资料比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。本研究经南通大学第二附属医院伦理委员会批准。
1.2 麻醉方法 所有患者进入手术室后均常规监测血压、心率、血氧饱和度,术前禁食8 h、禁饮4 h。所有患者均静脉注射丙泊酚中/长链脂肪乳注射液(北京费森尤斯卡比医药有限公司,国药准字:J20160041)2 mg/kg、琥珀胆碱(上海旭东海普药业有限公司,国药准字:H31020599)1.5 mg/kg进行麻醉诱导,患者意识消失后开始切皮,肌颤消失后行气管插管机械通气,待胎儿娩出后立即静脉推注咪达唑仑注射液(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字:H10980026)0.1 mg/kg、注射用苯磺顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字:H20174008)0.2 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字:H20064171)0.3 μg/kg,静脉泵入注射用盐酸瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字:H20030200)0.2 μg/(kg·min)、吸入1%~2%七氟烷(上海恒瑞医药有限公司,国药准字:H20070172)进行麻醉维持。观察组患者在麻醉诱导后立即静脉泵入盐酸右美托咪定注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字:H20090248)0.5 μg/kg,泵入时间为10 min,然后以0.2 μg/(kg·h)持续泵入至手术结束,对照组以相同的方式泵注等量生理盐水。
1.3 观察指标 (1)血流动力学指标。比较两组患者气管插管前(T0)、插管后5 min(T1)、拔管前5 min(T2)、拔管后5 min(T3)的心率、指脉血氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2)、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)。(2)苏醒期躁动程度和术后1 h疼痛程度。苏醒期躁动程度评价参考Ramsay评分标准[11]。不安静,烦躁、挣扎剧烈记1分;不安静,频繁、主动的表示不适记2分;安静,刺激时有肢体活动记3分;安静,呼唤反应迟钝记4分;睡眠,呼唤不醒记5分。即1~2分为中度躁动;2~3分为轻度躁动;3~4分为正常;4分以上为过度镇静。苏醒期躁动发生率=(轻度躁动+中度躁动)例数/总例数×100%。术后1 h疼痛程度采用疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)进行评价[11], 0~2分表示正常;3~4分表示轻度疼痛;5~6分表示中度疼痛;7分以上表示重度疼痛。疼痛发生率=(轻度疼痛+中度疼痛+重度疼痛)例数/总例数×100%。(3)围术期不良反应发生率。包括术中低血压、呛咳、恶心呕吐、心动过缓等。心率<50次/min为心动过缓[12];术中血压降低超过晨起血压的20%即为术中低血压[13]。
1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示,比较采用成组设计两样本t检验,计数资料以例数或百分比表示,比较采用χ2检验,重复测量资料采用重复测量方差分析。以P<0.05表示差异有统计学意义。
2.1 两组患者不同时间点血流动力学指标的比较 两组患者的MAP和心率比较,差异均有统计学意义(F组间=10.257,P组间=0.009;F组间=8.625,P组间=0.026),而两组SpO2差异无统计学意义(F组间=3.523,P组间=0.168);两组的MAP、心率及SpO2均无随时间变化的趋势(F时间=0.422,P时间=0.536;F时间=0.601,P时间=0.482;F时间=0.238,P时间=0.697);分组与时间均无交互效应(F交互=1.291,P交互=0.344;F交互=1.758,P交互=0.316;F交互=1.446,P交互=0.303)。其中在T1~T3时,观察组的MAP和心率均低于对照组(均P<0.05)。见表1。
表1 两组患者不同时间点血流动力学指标的比较(x±s)
2.2 两组患者麻醉苏醒期Ramsay评分及躁动发生率的比较 观察组麻醉苏醒期Ramsay评分及麻醉苏醒期躁动发生率分别为(2.1±0.4)分、8.33%(5/60),对照组分别为(1.8±0.3)分、33.33%(20/60);观察组麻醉苏醒期Ramsay评分高于对照组(t=4.678,P<0.001),而麻醉苏醒期躁动发生率低于对照组(χ2=11.368,P=0.001)。
2.3 两组患者术后1 h VAS评分及疼痛发生率的比较 观察组术后1 h VAS评分及疼痛发生率分别为(3.3±1.2)分、6.67%(4/60),对照组分别为(4.6±1.4)分、38.33%(23/60);观察组术后1 h VAS评分及疼痛发生率均低于对照组(t=5.461,P<0.001;χ2=17.252,P<0.001)。
2.4 两组患者围术期不良反应发生率的比较 对照组围术期不良反应发生率为15.00%(9/60),观察组为8.33%(5/60),两组差异无统计学意义(χ2=1.294,P=0.255)。
妊娠高血压指妊娠期间孕妇的收缩压>140 mmHg、舒张压>90 mmHg。研究表明,妊娠高血压是孕产妇、胎儿和新生儿发病和死亡的主要原因之一,妊娠高血压患者发生胎盘早剥、脑血管事件、器官衰竭和弥散性血管内凝血的风险更高[14]。妊娠高血压患者剖宫产术后血流动力学的改变以及不良反应的发生都可影响产妇的术后恢复及生命安全。苏醒期躁动是全身麻醉术后最常见的不良反应,常在拔管后15 min内发生[15]。右美托咪定是一种高选择性的α2-肾上腺素受体激动剂,具有镇痛、镇静和抗交感神经功能的作用,同时还可以避免血流动力学异常和呼吸抑制,维持血流动力学稳定[16]。刘华等[17]研究发现,在腮腺切除术结束前静脉注射右美托咪定可减少患者麻醉苏醒期的血流动力学波动,中剂量右美托咪定(0.8 μg/kg)更安全,不延长拔管时间和定向恢复时间。周惠丹等[18]的研究表明,右美托咪定对老年卵巢癌患者脑氧饱和度无明显影响,且能有效地防止和减少患者术后苏醒期躁动,不良反应少。Li等[19]的研究结果显示,与单纯全身麻醉和硬膜外麻醉相比,右美托咪定联合全身麻醉可减少患者术中应激反应,不影响血流动力学的稳定性,副作用小。
本研究观察组在常规全身麻醉的基础上联合应用右美托咪定,结果显示,在T0~T3时,观察组患者的MAP、心率均低于对照组(均P<0.05),而两组的SpO2差异无统计学意义(P>0.05),提示右美托咪定可降低妊娠高血压剖宫产患者的MAP、心率,但不影响SpO2,无明显呼吸抑制作用,可有效地改善患者的血流动力学指标,与其他研究结果相符[20-24]。本研究结果还显示,观察组患者麻醉苏醒期Ramsay评分高于对照组,麻醉苏醒期躁动发生率低于对照组,且术后1 h的VAS评分及疼痛发生率均低于对照组(均P<0.05),提示右美托咪定具有良好的镇痛效果,可明显降低麻醉苏醒期躁动的发生率,与其他研究结果相似[25-27]。研究表明,右美托咪定可降低全身麻醉术后患者的不良反应发生率[28]。本研究结果显示,对照组的围术期不良反应发生率为15%,观察组的围术期不良反应发生率为8.33%,但两组差异无统计学意义(P>0.05),其原因可能是本研究样本量小,今后还需进一步扩大样本进行研究。
综上所述,右美托咪定可有效地降低妊娠高血压患者剖宫产麻醉苏醒期躁动的发生率,镇静、镇痛效果明显,并可维持患者术后血流动力学稳定,安全性高,值得临床推广。