超声引导真空辅助乳腺活检术在诊断非肿块型乳腺病变中的应用效果▲

杨慧慧 谢莹博 何明东 温彩珍 陈欣雁 练 斌

(1 广西壮族自治区人民医院超声科，南宁市 530021，电子邮箱：568526070@qq.com；2 广西医科大学肿瘤医学院，南宁市 530021；3 广西医科大学附属肿瘤医院乳腺外科，南宁市 530021)

乳腺癌是女性的高发肿瘤之一，发病率呈逐年上升趋势[1]。典型的乳腺癌超声诊断并不困难，然而在临床工作中，很多乳腺癌患者的超声检查并不表现为肿块或结节，而是呈现为非肿块型病变，即病变在两个不同的扫查方向上不具备空间占位效应[2]，这些非肿块型病变的鉴别诊断已经成为临床工作的难点。提高非肿块型乳腺病变的准确活检率，对于提高早期乳腺癌的发现率具有重要的临床意义。目前，临床上获取乳腺病变组织的活检方式主要有超声引导空心针穿刺活检术和真空辅助乳腺活检术，与传统的开放手术活检相比，超声引导空心针穿刺活检术和真空辅助乳腺活检术具有简单易行、精准安全、微创高效等优点[3]，而相较于超声引导空心针穿刺活检术，超声引导真空辅助乳腺活检术能获取更多的病变组织量。本研究采用美国巴德公司的EnCor(安珂)真空负压微创旋切系统对非肿块型乳腺病变进行活检，探讨超声引导真空辅助乳腺活检术在诊断非肿块型乳腺病变中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2014年4月至2018年11月广西医科大学附属肿瘤医院乳腺外科收治的120例非肿块型乳腺病变患者的临床资料，其中单侧乳腺病变101例，双侧乳腺病变19例，共139个标本。患者年龄19～76(43.95±10.19)岁，病灶最大径0.8～8.0(3.06±1.69)cm。纳入标准：乳腺病变在超声检查图像上无明确边界，且在两个不同的扫查方向上不具备空间占位效应；均行超声引导真空辅助乳腺活检术。排除标准：凝血功能障碍患者、妊娠期和月经期患者、有假体隆胸手术史患者以及其他手术禁忌证患者。

1.2 仪器设备 手术设备为美国巴德公司的EnCor(安珂)真空负压微创旋切系统，由旋切刀、真空抽吸泵和控制器构成，旋切刀选用8 G；诊断及操作引导设备为美国通用GE LOGIQ9型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7～14 MHz。

1.3 方法 患者取仰卧位或者侧卧位，充分暴露乳腺，使用高频彩色多普勒超声检查，记录乳腺病变的位置、大小、形态、边界、后方回声、内部回声及是否合并钙化，血供丰富程度，对超声判断为非肿块型乳腺病变者行超声引导真空辅助乳腺活检术。超声引导真空辅助活检术：患者取仰卧位，利用超声探头对病灶进行定位，避开血管，选择较好的预穿刺进针点，在超声引导下将8G旋切刀置入乳腺病灶下方，对刀槽、刀头与病灶之间的位置关系进行调整，通过控制面板多次旋切和抽吸病灶[4]。术后清除残腔积血，采用无菌加压包扎1～2 d，观察有无血肿、皮肤瘀斑等并发症发生。术后24 h采用数字评分法(Numerical Rating Scale，NRS)对患者的疼痛强度进行评价(NRS评分由0～10间隔相同的11个数字组成，0代表“无痛”，10代表“最强烈的疼痛”)。术后将活检的病变组织送病理检查，若诊断为良性病变，术后随访1～2年，随访期间病灶病理诊断发生改变的则修正诊断，诊断为良性病变者3～6个月复查1次，超声发现新增可疑恶性征象者则再次行活检；若诊断为恶性病变则行保乳或乳房切除术，以手术标本的病理结果为最终诊断。以患者随访及手术后病理结果为金标准，分析超声引导真空辅助乳腺活检术对非肿块型乳腺病变的诊断价值。

1.4 超声乳腺影像报告和数据系统分类标准 乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)0类：评估不完全，需要进一步进行其他影像学检查；1类：未见明显异常；2类：良性；3类：良性可能性大(恶性可能≤2%)；4a类：低度可疑(2%<恶性可能≤10%)；4b类：中度可疑(10%<恶性可能≤50%)；4c类：(50%<恶性可能<95%)；5类：高度提示恶性 (恶性可能≥95%)；6类：病理诊断为恶性[5]。

1.5 统计学分析 采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计数资料以例数(百分比)表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 超声引导真空辅助乳腺活检术基本情况和活检病理结果 非肿块型乳腺病变旋切组织直径为3～4(3.72±0.73)mm，旋切次数4～48(16.21±9.82)次，手术时间5～30(14.45±5.28)min，取材成功率为100%，标本组织中均能找到肿瘤细胞或有诊断意义的良性细胞，见图1。活检病理结果为恶性病灶34个，良性病灶105个，见表1。

图1 超声引导真空辅助活检术中准确旋切病灶

表1 120例(139个病灶)非肿块型乳腺病变患者临床和活检穿刺病理特征

2.2 超声引导真空辅助乳腺活检术对非肿块型乳腺病变的诊断效能 活检诊断的34个恶性病灶(33例患者)均行保乳或乳房切除术，术后病理证实34个病灶均为恶性肿瘤，其中32个与手术病理完全相符，另外2个浸润性导管癌低估为导管原位癌；105个良性病灶(87例患者)随访至术后1～2年，有4个病灶(4例患者)出现假阴性，行手术治疗证实为恶性，分别为导管原位癌2例、浸润性导管癌2例；其余101个病灶(83例患者)均未发现新增可疑恶性征象。超声引导真空辅助乳腺活检术诊断非肿块型乳腺病变的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值分别为89.47%(34/38)、100%(101/101)、97.12%(135/139)、100%(34/34)、96.19%(101/105)，见表2。

表2 超声引导真空辅助乳腺活检术对非肿块型乳腺病变的诊断效能(n)

2.3 超声引导真空辅助乳腺活检术的并发症发生情况 患者活检术后均无切口感染、活动性出血、胸壁损伤、气胸等并发症发生，仅1例出现术后切口红肿,予口服抗生素后症状好转。对行保乳或乳房切除术的33例患者术后的大体标本残腔周围及针道进行病理检查，有4例发现残留病灶或是散在病灶。活检术后采用NRS疼痛强度评分对患者疼痛进行评价，其中0分112例(93.33%)，1分8例(6.67%)。

2.4 非肿块型乳腺病变的超声图像表现 在139个非肿块型乳腺病变中，最常见的超声表现为片状低回声区(53.96%，75/139)，其次为低回声区合并微钙化(28.06%，39/139)，见图2～3。在恶性组的超声图像中，低回声区合并微钙化的比例为76.32%(29/38)，高于其他类型(23.68%,9/38)(χ2=21.053，P<0.001)，见表3。

图2 低回声区合并微钙化病灶及病理结果(苏木精-伊红染色，×100)

图3 片状低回声区病灶及病理结果(苏木精-伊红染色，×100)

表3 良恶性非肿块型乳腺病变的超声表现对比(n)

2.5 非肿块型乳腺恶性病灶的术前超声诊断BI-RADS分类情况 38个非肿块型乳腺癌术前超声诊断以BI-RADS 4类最多见(89.47%，34/38)，见表4。其中6例BI-RADS 4c级的患者因术前行超声引导空芯针穿刺未能证实为恶性，遂行超声引导真空辅助乳腺活检术再次活检，病理回报均为恶性。

表4 38例非肿块型乳腺癌患者病理与术前超声诊断BI-RADS分类结果(n)

3 讨 论

非肿块型乳腺病变因无明确边界及明显的占位效应，缺乏典型的肿块超声特征，图像表现隐匿、病变弥漫，往往容易漏诊[6]。微钙化表现在非肿块型乳腺病变良恶性鉴别诊断中具有很高的诊断价值，Lee等[7]研究报告，在非肿块型单纯乳腺导管原位癌中，超声检查的微钙化显示率高达79.2%，敏感性及特异性较高。宋宇等[8]研究发现，在导管原位癌及以导管原位癌为主的非肿块型恶性乳腺病变中，超声检查的微钙化显示率高达70.0%。本研究中，具有微钙化超声表现的恶性病例占76.32%(29/38)，高于其他类型(P<0.05)，与王炜等[9]的研究结果一致。因此，非肿块型乳腺病变的超声检查提示微钙化表现，要高度警惕恶性病变的可能。

非肿块型乳腺病变虽具有一定的特异性超声表现，但因其无占位性特征，部分恶性病灶易被漏诊误诊，因此正确的病理诊断对临床病情评估及合理干预起着决定性作用[10]。本研究结果显示，139个非肿块型乳腺病灶中共诊断出恶性病变38个(37例患者)，恶性率较高(27.34%)，其中浸润性导管癌患者最多，共17例，占所有恶性病例的44.74%，导管原位癌次之，共12例，占所有恶性病例的31.58%，浸润性小叶癌4例，占所有恶性病例的10.53%，与谭艳娟等[11]的研究结果相似。故对乳腺非肿块型病变必须慎重，早期获取足够的病变组织以明确诊断及分子分型，才能为手术或者新辅助治疗的方案设计提供足够依据。

目前，临床上获取病变组织的活检方式主要有超声引导空心针穿刺活检术和真空辅助乳腺活检术。非肿块型乳腺病变因其占位效应不明显，缺乏此类病灶诊治经验的术者很难精确定位及穿刺靶目标；另外，部分病灶恶性病变范围较小，如无法获得足够的病变组织，则存在因组织取样不足而漏诊或低估病情的风险[12]。超声引导空心针穿刺活检术因存在取材量较小的缺陷，假阴性率较高，在一定程度上限制了其在非肿块型乳腺病变中的应用。超声引导真空辅助乳腺活检术的穿刺针具有独特之处，通过对目标病灶进行单次进针穿刺，反复多次旋切，能获取连续、足够量的组织标本进行病理诊断。Park等[13]研究表明，超声引导真空辅助乳腺活检术获取的组织量可以达到超声引导空心针穿刺活检术的10倍以上。本研究中，超声引导真空辅助乳腺活检术系统的取材成功率为100%，其诊断非肿块型乳腺病变的灵敏度、特异度、准确度分别为89.47%、100%、97.12%，与周鹏等[10]的研究结果相似。值得注意的是，本研究中有6例患者术前行超声引导空心针穿刺活检术未能证实为恶性，为获得更多标本量，遂行超声引导真空辅助乳腺活检术，病理回报均为恶性。因此，相较于空心针穿刺活检术，超声引导真空辅助乳腺活检术能够降低取材不良的发生率，从而减少假阴性率。非肿块型乳腺病灶采用超声引导真空辅助乳腺活检术进行活检具有以下几个优势[14-16]：(1)定位精准，整个操作过程是在高分辨率超声监控下进行的可视性操作，定位准确，操作简便；(2)活检样本量足，诊断符合率高，能获取连续、足够的组织标本来进行病理诊断、免疫组织化学等检查，降低恶性病变的假阴性率及高危病变的低估率；(3)并发症少，安全性高。血肿、皮肤瘀斑是超声引导真空辅助乳腺活检术最常见的并发症，术口感染、胸壁损伤、气胸等并发症的发生率极低；(4)手术过程快速，操作损伤小、患者痛苦小，患者满意度高，易于接受。

综上所述，非肿块型乳腺病变采用超声引导下真空辅助乳腺活检术具有微创高效、诊断准确度高等特点,既避免了患者重复取材的痛苦，又避免了取材不良导致住院日延长、患者焦虑等风险，因此在患者经济条件许可的前提下，是非肿块型乳腺病变活检的首选，值得临床推广应用。