超声造影谐波成像在老年肛瘘诊断和治疗中的应用价值

张谦 程凯 金仲群 宋易华

(1河北省中医院，河北 石家庄 050000；2石家庄市人民医院超声科)

肛瘘的发病率高，研究报道，肛瘘的发病率在直肠肛门疾病中占3%，仅次于痔疮〔1〕。目前，治疗肛瘘的主要方式是手术，在术前对瘘管、内口等位置的确定较为重要，对手术操作的准确性和术后复发率的高低有一定影响〔2〕。因此，术前有效诊断肛瘘，并为患者作出充分的评估有重要意义。磁共振、CT、X线、超声等均为肛瘘常用的诊断方式，其中超声检查较常见〔3〕。对于一般的肛瘘，超声诊断准确度较高，但由于腔内超声检查易受内口位置、探头分辨率、仪器性能等因素影响，存在部分患者瘘管、内口等诊断不准确的情况，对后续的手术治疗造成一定影响〔4〕。目前，仍未发现可在术前对肛瘘内口和瘘管的走行及瘘管与肛门括约肌之间关系准确确定的方法〔5〕。近年来，超声造影成为研究热点，有研究发现，应用超声造影谐波成像可以辅助全面把握输卵管走行，降低误诊率〔6〕。部分研究也开始分析超声造影在肛瘘诊断方面的价值〔7，8〕，但尚无统一观点。本研究拟分析超声造影谐波成像在老年肛瘘诊断和治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾分析2019年1月至2020年8月河北省中医院50例完成手术治疗的老年肛瘘患者资料。其中男31例，女19例；年龄61～82岁，平均(69.74±5.24)岁；体重指数18.07～24.86 kg/m2，平均(22.32±0.89)kg/m2；单纯型9例，复杂型41例；Parks分类〔7〕：括约肌间瘘28例，经括约肌瘘17例，括约肌外瘘3例，括约肌上瘘2例。纳入标准：①经手术病理结果确诊为肛瘘；②完成常规超声及超声造影谐波成像检查；③临床资料与影像学资料均完整。排除标准：①严重瘘管感染；②合并其他肛门炎症性疾病；③检查前已接受手术治疗；④不耐受超声检查。

1.2方法 使用超声诊断仪(Esaote，MyLab Twice型)进行常规超声检查和超声造影谐波成像检查，LA533线阵探头、TRT33腔内双平面探头的频率均为3～13 MHz。常规超声：乳胶套保护探头，涂耦合剂，排出乳胶套和探头间的空气，受测者取左侧卧位，屈膝屈髋，并通过深呼吸放松。使用体表线阵探头，将肛门作为中心点，顺时针方向放射状扫查肛门周围，使用腔内双平面探头，插入直肠，按照由肛门向直肠的方向逐段进行检查。超声造影谐波成像：将脓肿内脓液抽出后，用生理盐水灌洗2～3次后，制作六氟化硫微泡混悬液，通过套管针软管(规格：5～10 mm)注入脓腔，使用探头沿瘘管追踪扫查，启动二维谐波扫描模式，观察所储存的20 s动态图中造影剂微泡流动状况，记录瘘管的数量、走行、外口位置和与肛提肌、括约肌的关系，记录支管的数量，内口的数量、位置和到肛缘的距离。

1.3评价指标 Parks分类标准：①括约肌间瘘，瘘管位于括约肌间隙，末端在外括约及皮下组织表面，能清楚辨认邻近窦道、继发瘘管；②经括约肌瘘，瘘管已穿过外括约肌和内括约肌；③括约肌外瘘，瘘管位于括约肌侧面，与直肠相通；④括约肌上瘘，瘘管已穿过内括约肌，并向下穿过坐骨直肠窝，向上穿过肛提肌。

1.4统计学方法 采用SPSS24.0软件进行Shapiro-Wilk正态性检验、χ2检验、Fisher精确检验，采用Kappa一致性检验，Kappa>0.74提示一致性好，0.40～0.74一致性一般，<0.40一致性差。

2 结 果

2.1常规超声、超声造影谐波成像诊断对肛瘘分型结果 常规超声、超声造影谐波成像诊断肛瘘分型与手术临床病理结果的一致性Kappa值为0.823、0.898，一致性良好，超声造影谐波成像诊断肛瘘分型一致性高于常规超声，诊断更准确。见表1。

表1 常规超声、超声造影谐波成像诊断肛瘘分型结果(n)

2.2常规超声、超声造影谐波成像诊断对瘘管、支管、内口、肛周脓肿检出结果 超声造影谐波成像检出瘘管、内口符合率高于常规超声，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 常规超声、超声造影谐波成像诊断对瘘管、支管、内口、肛周脓肿检出结果〔n(%)〕

2.3超声造影谐波成像诊断中瘘管、支管、内口、肛周脓肿的影像学表现 ①瘘管、支管：瘘管、支管管腔可见线条状高回声、造影剂微泡呈细点状；②内口：可见线条状高回声，中断黏膜处有造影剂微泡溢出，或直肠腔内有造影剂微泡涌入；③肛周脓肿：可见高强回声。

3 讨 论

肛瘘通常需要实施手术治疗，但术后复发率高，约为26.5%，复杂型肛瘘的复发率更高，约为50%，且术后相当一部分患者存在严重肛门功能损伤〔8〕。因此，降低肛瘘手术术后复发率和减轻肛门功能损伤是目前亟待解决的问题。而手术的成功与否与术前对瘘管、内口的准确检出及定位关系密切，有效的评估对提升手术的成功率和降低复发率较为重要〔9〕。因此，探寻有效诊断肛瘘的方式尤为关键。

目前，超声检查是肛瘘常用的诊断技术，具有安全性高、无创性、价格低廉、操作方便等优势〔10〕。但应用常规超声检查肛瘘，存在部分内口无法检出、瘘管走形不明确等局限，造成手术障碍〔11〕。超声造影谐波成像在近年来逐渐得到广泛应用，在直肠癌、宫颈癌等疾病的诊断中均得到有效应用，可提升诊断准确度，为手术治疗提供有效指导〔12〕。超声造影谐波成像通过微气泡谐波特性达到提升空间分辨力的作用，清晰显示靶区域和周围组织的关系〔13〕。由此推测，超声造影谐波成像或可提升肛瘘诊断准确度。本研究结果说明，相较于常规超声，超声造影谐波诊断肛瘘分型和瘘管、内口等更具优势。分析原因为：常规超声所应用的体表线阵探头虽然能在较大范围内对瘘管进行探查，并有效判断瘘管走行，但体表线阵探头扫查存在部分局限，如深度有限，对于较深的病灶无法有效扫查，且受位置影响可能会造成部分回声丢失，对肛管直肠的结构无法有效显示，对诊断具有较大影响〔14〕。而常规超声所应用的腔内双平面探头相对而言效果更好，但若患者存在瘘管反复感染，将影响肛瘘分型，造成诊断失误〔15〕。超声造影谐波成像则可提升内口和瘘管的可视性，更有效辅助判断内口、瘘管的数量和位置〔16〕。对于瘘管和支管的诊断，造影剂后注入瘘管后会形成大量微泡，微泡与微泡间产生压力，造成声学反射，使超声造影谐波成像呈现出线条、细点状的高回声瘘管，帮助影像学医师明确瘘管走行，且高回声瘘管会和低回声瘘管形成鲜明对比，呈现瘘管和周围组织的关系，从而提升诊断的准确度〔17〕。对于内口的诊断，超声造影剂注入后会流向内口，流动所产生的压力会促使内口开放，通过微泡的溢出可判断内口位置，且微泡通过内口涌入长枪时超声造影谐波成像所呈现的局部高回声也可以辅助确定内口的位置〔18〕。因此，超声造影谐波可以提升瘘管、支管、内口的诊断准确度，从而促进分型诊断，有效辅助手术治疗。另外，目前常用的SonoVue混悬液产生的微泡稳定性较高，是提供高效果造影的基础；且使用下对直肠黏膜无损伤性，不良反应发生较少，不会造成括约肌紧张，安全性较好。

综上，超声造影谐波成像诊断肛瘘分型较常规超声更准确，诊断瘘管、支管、内口、肛周脓肿结果与手术病理结果的符合率较常规超声更高，可提升肛瘘分型的准确率和病变检出率，为后续治疗提供指导。