应用重症监护谵妄筛查量表及早期目标导向镇静联合方案对缩减身体约束的效果

文艺，刘远金，黄玉敏，张理

（柳州市人民医院，广西 柳州）

0 引言

身体约束是指使用任何物理、机械性设备、材料或工具附加在或邻近患者的身体，患者不能轻易将其移除，限制其自由活动或使其不能正常接近自己身体，是ICU 常见的一种保护性措施。ICU 患者经常出现谵妄、烦躁、不配合治疗甚至自伤行为，身体约束是保护患者安全及预防意外伤害的一种简单有效的方法。ICU 实施身体约束是一个普遍现象，如美国、加拿大等ICU 身体约束率为50%;2008 年调查中国浙江省ICU 身体约束使用率为39.04%。因文化背景、医疗环境、法律法规以及调查设计方案不同，不同国家ICU 身体约束使用情况有所差别，但总体使用率高于10%。然而越来越多的证据表明，约束会给患者带来生理、心理和社会等多方面的负面结果，不恰当的约束甚至还会引起死亡[1]。有研究显示[2]，身体约束行为带来很多负性事件问题，如压疮概率增加、感染率增加、死亡率增加、心理障碍。2016年，我国护理质量指标国家数据已将住院患者身体约束率定为护理敏感质量指标[3]。因此本科于2018年6月采用把实施早期目标导向镇静（early goal-directed sedation ，EGDS）及重症监护谵妄筛查量表（intensive care delirium screening checklist,ICDSC）应用到评估身体约束中对缩减身体约束具有良好的效果[4]。

1 临床资料

选取2018年6月至2019年5月在本科住院且需要实行身体约束的120例患者，随机分为观察组和对照组，每组60例。纳入标准：年龄≥18岁且在ICU停留时间≥24h的患者。排除标准：排除存在严重的视、听障碍无法与访视者交流的患者；生命体征不平稳，预计无法存活≥24h者。

2 方法

所有患者均记录患者神志、约束原因、是否镇静镇痛、是否签署约束知情同意书、有无约束医嘱、是否有约束记录、是否有感染及发热、早期活动情况等。

2.1 对照组

采用科室传统的凭护士主观性判断从患者的意识、生命体征、留置管道等情况评估实施身体约束。

2.2 观察组

采用ICDSC及EGDS联合方案评估实施患者身体约束。统一培训临床护士54名，要求人人掌握规范化的镇静镇痛流程及ICDSC，能早期预防及识别ICU谵妄，按规范正确实施约束评估并记录约束监测相关数据，规范的身体约束，护士注重患者人文关怀，增加患者的舒适度，提高住院患者的安全性及满意度。

2.3 观察指标

比较两组间住院患者身体约束率、谵妄的发生率及ICU住院日数、患者满意度、护士运用ICDSC及EGDS量表的掌握程度及工作耗时。

2.4 统计方法

应用SPSS17.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用例数及百分率表示，行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

见表1、表2。

表1 两组住院患者身体约束率、谵妄的发生率及ICU平均住院日数、满意度比较

表2 ICDSC及EGDS联合方案实施前后54名护士运用情况比较

4 讨论

实施早期目标导向镇静及重症监护谵妄筛查量表应用到评估身体约束中对缩减身体约束有良好的效果，见表1。目前国内对于住院患者身体约束的关注度逐渐增加，我国护理质量指标国家数据《护理敏感质量指标实用手册（2016版）》已将住院患者身体约束率定为护理敏感质量指标[5]。但是国内医院的身体约束率高，尤其在ICU住院患者中身体约束所占比率更高，ICU护士人力资源的不足及ICU患者管道多，ICU管理者为保证护理安全过多的强调身体约束的重要性等有关。但我国尚无统一的身体约束指征及使用规范，许多医院现行的管理标准也未对身体约束的使用作出明确规定，探索适合的ICU身体约束的评估流程是十分必要的[6]。然而临床工作中发现身体约束跟患者是否规范化实施镇静镇痛及患者是否出现谵妄有密切的关系。因此，在临床工作中把实施早期目标导向镇静及重症监护谵妄筛查量表应用到评估身体约束中是否能对缩减身体约束有良好的效果是本研究的目的。

重症监护谵妄筛查量表正确使用可早期识别ICU谵妄并及时采取对应措施。本研究显示，规范化的镇静镇痛在临床的实施，根据2013版的IPAD指南推荐实施浅镇静即早期目标导向镇静，有利于缩短重症患者的机械通气时间，减少IUC住院日数，降低谵妄发生率并改善预后[7]。

临床上通过应用ICDSC评估ICU住院患者，筛查谵妄患者，预防患者谵妄的发生及早期发生谵妄患者给予干预措施，应用EGDS治疗增加患者的舒适度，一定程度上预防患者谵妄的发生，同时采用约束指标监测数据采集表和约束评估及使用记录表记录实施约束的规范记录。探索制定适合ICU身体约束的规范评估流程，有利于指定临床护士的身体约束安全实施，观察ICDSC及EGDS联合方案对缩减身体约束的效果。

本研究结果显示ICDSC及EGDS联合方案的实施有利于节省护士工作时间，降低患者身体约束。正确进行身体约束，规范流程，可减少医疗纠纷，提高住院满意度。护士是医生的配合者和辅助者，临床工作中护士不应独自做出对患者实施身体约束的决策，否则会将自己置于不利位置。在无医嘱情况下，护士凭借经验解除患者约束，而患者却拔除重要管路，则护士承担主要医疗责任[8]。有效沟通欠缺,医护人员与患者沟通少，未及时向患者或家属进行相关解释及教育，增加了医疗纠纷和投诉概率。指南推荐在身体约束实施过程中，医护人员必须对患者及重要家属开展关于约束治疗的教育。实施身体约束过程中，掌握约束使用和放松时机、约束带长度和松紧程度合理、约束护理记录规范等，增加了身体约束的使用效用，减少医疗风险，从而提高患者住院满意度。

因此，缩减身体约束行为是国际趋势，增加医护人员教育培训，改进医院管理质量，促进医护沟通，鼓励使用替代措施，有利于降低身体约束的使用率。本研究是通过应用ICDSC评估ICU住院患者，筛查谵妄患者，预防患者谵妄的发生及早期发生谵妄患者给予干预措施，应用EGDS治疗增加患者的舒适度，一定程度上预防患者谵妄的发生，缩减对患者的身体约束，减少医疗风险，提高患者住院满意度，提高护理管理质量。