针刀结合针刺治疗中风恢复期下肢痉挛的方法及机制探讨

邢尧丹，娄必丹，冶尕西，李孔玲，李 静，吴嘉萍（宁夏医科大学，宁夏 银川 750000；湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 40000；宁夏中医医院暨中医研究院，宁夏 银川 750000）

中风恢复期指发病后2周至6个月，此期的主要表现是肌张力增高和痉挛状态、联合反应、共同运动、紧张性反射。下肢表现为伸展、内收、足内翻下垂、脚趾屈曲。从运动学角度上表现为起步变慢、患肢单支撑相显著缩短，双支撑相延长，步宽加大，步长、步幅缩短，步频、步速降低，患侧下肢的髋、膝、踝关节活动明显受限[1]。对于中风后肌痉挛的治疗，西医和外科手术都不理想。本文作者基于张力平衡理论，提出针刀结合针刺治疗中风恢复期下肢痉挛，能够缓解股内侧、胫后侧、腰部肌肉挛缩，恢复下肢的内、外及前、后力学平衡，可供临床参考。

1 中医对中风后痉挛的认识

中医认为中风后痉挛的病因病机以经筋理论为主，脏腑阴阳理论为辅。①筋经理论。《素问·痿论》“宗筋主束骨而利机关也”；《素问·五藏生成》“诸筋者皆属于节”。人体在正常情况下，经筋保持着相对平衡状态；一旦失调，平衡逆乱，则出现肌肉骨骼的痉挛拘急、屈伸不利[2]。《难经·二十九难》“阴跷为病，阳缓而阴急；阳跷为病，阴缓而阳急”。故阴跷病见内侧痉挛、拘急，外侧弛缓，而阳跷病变可见外侧痉挛[3]。②脏腑阴阳理论。中风病痉挛性瘫痪的记载可追溯到汉代，《中藏经》云：“又中风之病，口噤脉急。”《证治汇补》云：“病有终身不能愈者……或屈而不能伸，或伸而不能屈，在手足使然。”指出这种手足屈伸不能，肌张力增高的症状是由肝风引起，且肝主筋，基本符合中风病病机[4]。

2 张力平衡理论及下肢解剖结构分析

张力平衡理论是湖南中医药大学第一附属医院章薇教授在长期的临床实践中，针对中风患者康复治疗过程中出现的痉挛偏瘫，根据中风后偏瘫恢复的普遍规律，结合神经生理学、现代康复学、中医阴阳学说、针灸经络理论，以协调肌群间肌张力的平衡为重点，总结出来的一套行之有效的理论。其认为中风后痉挛主要表现为上肢屈肌、下肢伸肌肌张力过高[5]，而拮抗肌力量相对较弱，此时在治疗中应抑制痉挛肌，兴奋拮抗肌[6]。下肢的伸肌为抗重力肌，主要有下肢的伸肌群（股四头肌，作用是伸膝关节）、大腿内收肌群（长收肌、大收肌、缝匠肌，作用是内收、外旋大腿）、小腿伸肌群（胫骨后肌、小腿三头肌、趾长屈肌和拇长屈肌）、踝关节的内翻肌群和跖屈肌群。其均起于大腿前侧、内侧及小腿后侧，长腱经内踝之后止于足底。在神经支配下，肌肉收缩，通过肌腱牵拉其所附着的骨，以可动的骨连接为枢纽，产生杠杆运动。当肌肉痉挛时，异常拉力通过骨骼传递到关节，出现下肢的张力增高及步态异常。

3 针刀治疗中风恢复期下肢痉挛的机制及可行性分析

针刀通过发挥针的调节阴阳、舒通经络及刀的切开、分离、铲剥、割断等作用，从而达到治病的目的[7]。目前针刀疗法治病的可能机制总结为：①解除异常应力、恢复动态平衡。针刀通过松解周围软组织的黏连、挛缩、瘢痕，解除异常应力，恢复动态平衡[8]。②激发人体的自我修复。针刀治疗过程属于微创治疗，这些微小创伤会激发人体发挥自身的修复效应[9]。③改善局部微循环。王美琴等[10]通过观察针刀疗法对腰椎间盘突出大鼠背根神经节血流状态及血浆中血栓素B2（TXB2）及6-K-PGF1a含量的影响，认为针刀疗法可能通过调节局部血栓素B2（TXB2）及6-K-PGF1的含量而改善局部微循环。④镇痛、消炎。针刀干预可降低肌筋膜疼痛触发点处肌组织内P物质和缓激肽的含量水平，这可能与针刀治疗触发点疼痛症状的机制有关[11]。有研究表明使用针刀松解法可以减少血液中的炎性细胞因子含量，从而减轻炎症反应[12]。

4 针刀结合针刺治疗中风恢复期的治疗思路

4.1 治疗前整体评估

通过问诊、体格检查、辅助检查评估髋关节、膝关节、踝关节骨骼及软组织的力学状态。触诊大腿内侧、小腿后侧是否有结节、条索、张力是否过高，双下肢是否等长，是否有骨性畸形。

4.2 针刀、针刺治疗点选择

①小针刀疗法通过对挛缩肌腱进行有选择地网状切割松解，离断部分肌纤维，减少了力学单元数量，增加关节的活动范围，从而达到缓解痉挛的目的[13]。采用针刀刺激患侧下肢伸肌群肌梭内神经感受器，使本体感觉反射的正常传动通路重新恢复动作电位，从而使肌肉保持正常的生理作用[14]。结合朱汉章教授针刀4大理论（中医经脉理论、激痛点理论、人体弓弦力学理论、网眼理论），考虑针刀选点应以痉挛侧为主，重点在应力最高的肌腹及肌腱附着点[15]。②腰丛神经由第12胸神经前支的小部分，第1～3腰神经前支和第4腰神经前支的一部分组成。腰丛除就近发出分支支配腰方肌和髂腰肌之外，还发出分支布于股的前部和内侧部，故针刀选点需结合腰部肌肉定点松解。③针刺疗法的作用归纳为疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪、镇痛等。本单位前期大量研究均表明张力平衡针法治疗中风后恢复期下肢痉挛疗效优于普通针刺。且针刺具有双向调节作用，施以强化手法可以提高患者肌张力，施以弱化手法降低肌张力，达到调节肌群之间的相互平衡。故针刺治疗选点以弛缓侧为主配合强化手法。综上所述，可基于张力平衡理论采用针刀结合针刺重点松解腰部、大腿内侧、小腿后侧以缓解中风恢复期下肢痉挛。

如图1所示：大腿前侧针刀治疗点选择股直肌与股内侧肌的止点、股直肌肌腹中点，以缓解股四头肌的痉挛；大腿内侧选择股内侧肌与缝匠肌重叠点、长收肌肌腹中点，以缓解大腿内侧痉挛；小腿后侧选择腓肠肌的内、外侧头肌腹中点，以缓解小腿后侧痉挛；双侧L1-5横突，以缓解腰部代偿。

图1 针刀治疗点参考图

针刺治疗选点参照十三五规划教材高树中主编的《针灸治疗学》，选取弛缓侧髀关、风市、阳陵泉、曲泉、足三里、解溪、丘墟透照海。

4.3 针刀操作具体步骤

隔周治疗1次，分3次进行。每次操作前医者双手消毒，戴一次性口罩、帽子、手套，患者先取仰卧位（俯卧位），在施术部位用安尔碘消毒2遍，铺无菌洞巾，选用Ⅰ型4号小针刀，针刀刀体与皮肤垂直，刀口线与人体纵轴一致，按四步操作规程（定点、定向、加压分离、刺入），行纵行切割横向疏通法，切断部分痉挛侧肌纤维，术毕，拔出小针刀，局部压迫止血3 min，创可贴覆盖针眼。并被动活动患者髋关节、膝关节、踝关节到最大限度。

4.4 张力平衡针法操作具体步骤

每天治疗1次，每周治疗5次。针刺所有穴位前，术者双手消毒、穴位局部皮肤络合碘消毒。嘱患者放松，取仰卧位，下肢自然伸直，腘窝处垫高15 cm左右，支撑踝关节使其保持中立位。选用一次性安迪牌不锈钢针灸针（φ0.30×40 mm、φ0.30×75 mm），所有穴位均施以强化手法：快速进针，得气后每穴行较强的提插捻转手法1 min，提插幅度（1.0±0.5）cm，捻转角度180°±10°，频率60 次/min，以出现较强针感为度，留针30 min，出针前分别用上述手法运针1 min。

5 典型病例

患者谭某，男，55岁，因右侧肢体活动不利伴失语2月余就诊于湖南中医药大学第一附属医院针灸科，家属代诉患者2月前因大面积脑梗死于外院就诊治疗。其症状表现为：右侧肢体活动不利，失语，反应迟钝，口角流涎，咳嗽，疲倦乏力。查体：左侧肢体肌力肌张力可，右侧上肢肌力0级，右上肢屈肌肌力1+级，右下肢肌力1级，肌张力1+级，右侧肢体深浅感觉减退。三维步态分析：右侧步长81 cm。诊断：大面积脑梗死恢复期（大脑中动脉闭塞）。治疗原则：恢复下肢力学平衡。予以针刀结合针刺治疗，术前完善相关检查，签署知情同意书，针刀及针刺治疗选点、操作步骤如上文所述，治疗6次后复测步态分析，患者右侧步长85 cm，嘱其加强功能锻炼，随访。

6 针刺补泻对针刀治疗的启发

娄必丹等[16]认为中风后肢体痉挛状态表现为肢体一侧弛缓，一侧拘挛，当属阴急阳缓，针刺治疗宜泻阴补阳（依据十二经脉循行，大腿内侧、后侧为阴，外侧、前侧为阳）。结合针刺补泻（患者出气时出针、出针时摇大针孔而不按压为泻法）；在痉挛侧进行针刀操作时，可适当配合患者呼吸进小针刀，并出刀不按压，少量放血以达到泻阴的效果，增进临床疗效。疾病有虚实，治疗有补泻，针刀、针刺临床不分家，故针刀操作时也可适当配合补泻手法。

7 结语

①目前对于中风恢复期肌痉挛的治疗，尚都处于探索阶段，以上观点仅是笔者临床工作思考、总结且本研究病例数偏少，随诊观察时间过短，无法评估治疗的中、远期疗效，有待进一步研究。②针刀虽然属于微创手术，其产生的术后瘢痕及远期疗效缺乏追踪、随访，不可抱有针刀万能论的想法。针刀疗法目前存在争议的地方诸多，譬如：操作前是否需要局部浸润麻醉，麻醉是否会降低机体的神经躲避反应，出刀后是否需要按压止血，按压止血是否会局部淤血、阻塞经络，等等。以上争议均需要广大针刀研究人员继续努力、继续探索。