自体脂肪移植联合唇部组织瓣在修复唇萎缩畸形缺损中的应用

杨祺 郭丽娟

1.遵义医科大学口腔医学院 遵义 563000；2.遂宁市中心医院口腔科 遂宁 629000；3.遂宁市中心医院医疗美容科 遂宁 629000

唇部萎缩畸形是颌面部常见的畸形之一，主要影响患者外貌，并可能导致口腔功能部分丧失，同时对患者的心理也会产生很大影响，因此唇萎缩畸形的修复至关重要。由于唇部的结构特殊，导致唇部萎缩畸形的修复比较困难，需要进行充分的术前设计以尽可能恢复唇部功能和美观。在常规的修复方法中，对于轻中度的唇萎缩畸形，常常使用局部组织瓣转移，对于重度的萎缩畸形可能需要使用颊瓣或舌黏膜瓣等邻近组织瓣进行转瓣治疗。但邻近组织瓣转瓣术后常常会影响邻近组织的功能，比如颊部组织瓣会影响患者的张口度，舌瓣会影响舌的形态和功能。

近年来，随着美容外科技术的发展，自体脂肪颗粒移植被广泛应用。美容外科的理念和方法也逐渐运用于口腔颌面外科相关畸形整复中。本研究通过采用自体脂肪颗粒移植及局部黏膜组织瓣转移综合运用的方法对14例不同程度唇部萎缩畸形患者进行修复治疗，手术创伤相对较小，且疗效显著。现方法介绍如下。

1 材料和方法

1.1 研究对象的基本资料

本研究共选取14例唇萎缩畸形患者为研究对象，其中男9例，女5例，年龄8～22岁，轻度萎缩畸形4例，中度萎缩畸形8例，重度萎缩畸形2例。

本研究以红唇和白唇厚度为标准进行分型。红唇萎缩面积低于1/3为A1型，萎缩面积占1/3～2/3为A2型（包括1/3与2/3），超过2/3为A3型；白唇萎缩面积低于1/3为B1型，萎缩面积占1/3～2/3为B2型（包括1/3与2/3），超过2/3为B3型。轻度萎缩畸形包括：A1型、（A1+B1）型、（A1+B2/B3）型；中度萎缩畸形包括：A2型、（A2+B1/B2/B3）型、A3型、（A3+B1）型；重度萎缩畸形包括：（A3+B2/B3）型。

对于单侧唇萎缩患者，评判方法是与对侧嘴唇厚度进行对比；对于上唇或下唇双侧唇萎缩患者，评判方法是与对侧嘴唇的协调性进行对比。14例患者中术后观察时间最短为15 d，最长为1.5年，大部分观察时间为术后6个月。14例患者中有3例，因患者要求较高，故后期再次行脂肪移植，术后预后良好，患者满意。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：1）患有唇萎缩的患者；2）患者近15 d无上呼吸道感染；3）患者无其他颜面部畸形及全身系统性疾病；4）患者此前未接受过唇修复术；5）所有手术均由同一术者完成；6）患者均主动要求手术。排除标准：1）依从性差的患者；2）病例资料收集不全的患者；3）心理异常及审美畸形的患者。

1.3 治疗方法

脂肪移植：选取腹部或大腿处脂肪作为脂肪供区[1]。于皮下脂肪层注射由利多卡因、肾上腺素及生理盐水配比后的混合液行肿胀麻醉，使皮下组织及其结构产生水肿，细胞组织间隙分离，在皮下脂肪层以辐射状、退针式抽吸脂肪，获取脂肪组织后离心，选取中间层液体作为移植成分。采用直径为2 mm的钝性针头在受区进行多隧道、辐射状、退针式注射。脂肪移植时需散在点线状注射，在白唇区域注射时脂肪应在皮下、肌层、黏膜下散在分布，红唇区域应覆盖整个红唇萎缩区域，移植物不应过大，否则会影响脂肪中心血供，降低脂肪存活率。

轻度萎缩畸形：采用脂肪移植术，定点后进行单纯自体脂肪移植（图1）。

图 1 脂肪移植手术示意图Fig 1 Schematic diagram of fat transplantation

中度萎缩畸形：采用脂肪移植联合唇黏膜外推术。局部麻醉后，在唇颊侧黏膜面设计“V”形切口。“V”形切口的大小取决于唇红的高度及手术部位，然后按切口线切开，深达口轮匝肌浅层，分离三角形黏膜瓣。按“V-Y”推进成形缝合，红唇及白唇萎缩区域进行脂肪移植，移植时在允许范围内尽可能超量移植，以保证后期吸收后仍有满意的效果，局部涂红霉素眼膏，7 d后拆线（图2）。

重度萎缩畸形：一期采用脂肪移植联合唇黏膜外推术，二期采用邻位黏膜组织瓣移植术。根据患侧唇萎缩的范围及健侧唇组织的厚度，在健侧设计口轮匝肌肌肉黏膜瓣，瓣的蒂部位于近口角处。局部麻醉后沿设计切口线切开，在口轮匝肌深面掀起肌肉黏膜瓣，注意保留唇动脉。患侧萎缩区域切开达口轮匝肌浅面，分离，形成梭形创面，将游离的肌肉黏膜瓣转移至创面，进行缝合，保留管状蒂以提供血供，其余创面直接缝合。3周后，待转移唇组织瓣完全建立局部血供后，行断蒂手术，进一步恢复上下唇形态（图3）。

图 2 黏膜外推手术示意图Fig 2 Schematic diagram of mucosal extrapolation operation

图 3 唇黏膜组织瓣转瓣手术示意图Fig 3 Schematic diagram of lip mucosal tissue flap operation

2 结果

本研究中共采集14例患者，其中轻、中度唇萎缩患者12例，术后均为一期愈合。4例轻度萎缩患者采用脂肪移植术，取自体脂肪移植至患侧唇周，因脂肪移植存活率低于60%[2]，故首次行过量充填；术后半年存活的脂肪细胞逐渐稳定，复查时可见唇形态良好，患者满意。8例中度唇萎缩患者采用脂肪移植联合唇黏膜外推术修复唇外形，其中3例患者因脂肪存活率较低，术后半年复诊时自觉患侧唇较健侧稍薄，检查后重新抽取自体脂肪进行唇部注射，二次手术半年后复诊，两侧唇对称，形态良好，患者满意。重度唇萎缩患者2例，一期采用脂肪移植联合唇黏膜外推术，恢复部分唇外形，术后半年行二期邻位黏膜组织瓣移植术，术后3周断蒂，所有患者术后恢复良好，效果满意。

3 典型病例

病例1：患者为男性，15岁，主诉：左上唇血管瘤注射治疗后萎缩畸形。现病史：患者幼儿时期因唇部血管瘤行注射治疗，术后发现局部唇萎缩。既往史：无系统性疾病及其他特殊病史。专科检查：患者上唇菲薄，白唇较少，右侧可见少量红唇，左侧无红唇，左侧上唇萎缩明显，下唇极度肥厚；正常开闭口时上唇无法与下唇形成闭合口腔，前牙外露，患者面下1/3稍凹陷，上下唇缺乏对称性（图4A）。诊断：血管瘤注射治疗后继发上唇重度萎缩畸形，属于（A3+B3）型。治疗方法：一期采用脂肪移植联合唇黏膜外推术，二期采用邻位黏膜组织瓣移植术。术后3周断蒂，唇部外观可，无张口受限及闭合不全，唇部感觉无异常，患者较满意（图4B～F）。

图 4 病例1术前术后正面观Fig 4 Frontal photos of case No.1 before and after operation

病例2：患者为女性，12岁，主诉：左上唇血管瘤注射治疗后萎缩畸形。现病史：患者幼儿时期因唇部血管瘤行注射治疗，术后发现局部唇萎缩。既往史：无系统性疾病及其他特殊病史。专科检查：左上唇红唇菲薄，白唇处可见较重瘢痕，上唇缺乏对称性，休息状态闭合嘴唇时左上前牙部分外露，用力闭合时上下唇可形成闭合口腔（图5A）。诊断：血管瘤注射治疗后继发上唇中度萎缩畸形伴白唇瘢痕，属于分型中的（A2+B2）型。治疗方法：采用脂肪移植联合唇黏膜外推术，术后唇部外观恢复较好，红唇厚度增加，白唇瘢痕减轻，患者满意（图5B）。

图 5 病例2术前术后正面观Fig 5 Frontal photos of case No.2 before and after operation

4 讨论

唇的形态及功能在面部美容学中占有非常重要的地位。上、下唇的游离缘称为红唇，属皮肤和黏膜的移行区，唇红和皮肤的交界处称为红唇缘。上唇的红唇缘整体呈“M”形，称为唇弓。白唇是指上唇的红唇缘以上的唇部皮肤，两者间的颜色变化是由皮下毛细血管距皮肤的距离决定的[3]。

唇萎缩是发生在唇部的由于物质代谢障碍使细胞体积缩小从而导致器官缩小，并伴随着代谢率降低及功能减弱的一种病理变化。引起唇萎缩的原因有外伤、肿瘤、血管瘤注射治疗等。对于轻中度唇萎缩畸形，常规治疗方法为利用周围唇组织、颊黏膜或舌黏膜，采用“V-Y”皮瓣推进术、“Z”成形术等手术方法修复治疗。对于重度唇萎缩畸形，可采用Abbé瓣修复[4]，但术后患者可能会出现不同程度的张口受限，修复区域感觉异常等症状，且对于上唇重度萎缩患者的疗效欠佳。有研究[5-6]采用带有下唇动脉的唇红肌肉黏膜瓣通过皮下隧道转移修复上唇缺损，疗效尚可，但手术创伤及风险相对较大，且对下唇组织较薄的患者来说，不仅获取足够的组织较为困难，手术难度也较大。

近年来，自体脂肪移植术已从单纯的美容手术逐渐用于重建手术。该手术可用于创伤、肿瘤切除、先天性唇裂畸形、烧伤等疾病导致的软组织缺乏等情况[7-10]。自体脂肪移植不仅具有组织相容性好、无移植物排斥等优点，而且可以达到瘢痕软化的效果；同时自体脂肪移植可以补充局部组织缺损，使患侧和健侧唇在厚度和高度方面具有更好的对称性。更重要的是，自体脂肪移植可以降低组织内的粘连程度，使组织更为扁平及平滑[11-13]。

研究[14]发现：对于单侧或双侧唇裂修复后出现上唇萎缩的患者，使用精密自体脂肪移植进行唇部扩张术，可恢复上唇对称性，这项技术操作简单，效果显著且持久，能更好地恢复面部协调和唇对称性。据文献[15]报道，脂肪移植的吸收率为20%～80%。因为脂肪存活率较低，患者对唇形态的要求也不同，故脂肪移植术后可能需再次或多次脂肪移植来进一步调整唇外形。

笔者认为：临床上在选择唇萎缩治疗方法之前，应对唇萎缩的位置、范围和程度进行分类，并根据患者的具体情况，选择个体化的修复方案，以期最大程度地实现唇萎缩重建的目标。传统的唇部缺损分为5类。设两侧口角之间的距离为唇宽，唇缺损分为：1）1/3唇宽左右、1/2唇宽左右、2/3唇宽左右、4/5唇宽左右；2）全下唇缺损，全上唇缺损；3）下唇及颏部联合缺损；4）上唇及鼻联合缺损；5）唇颊联合缺损[16]。本研究分型标准与传统分型的区别在于：传统分型以唇宽为参考标准，对于白唇缺损的病例无法进行分型；而本研究涉及唇萎缩，主要以红白唇厚度为参考标准，故单独进行分型。

在本研究中，对于轻度唇萎缩患者，采用单纯脂肪移植就能达到良好的效果；中度唇萎缩患者，采用脂肪移植联合唇黏膜外推术可基本恢复唇厚度及形态，部分唇萎缩伴瘢痕的患者在自体脂肪移植术后，瘢痕大小、形态及皮肤的色泽、光滑度均有明显改善。

对于重度唇萎缩患者，一期采用脂肪移植联合唇黏膜外推术来恢复大部分唇部的形态，二期根据情况选择合适的邻位黏膜组织瓣来基本恢复唇部形态。以本报告中的男性患者（病例1）为例，第1次就诊时对患者面容进行检查，发现上唇菲薄，下唇因长期开口呼吸导致明显肥厚，因此术前手术设计分两期进行：一期手术采用脂肪移植联合唇黏膜外推术先补充容积，增加唇厚度；二期手术利用肥厚的下唇获取下唇组织瓣，恢复上唇红唇厚度及形态的同时对下唇也进行修整。红唇组织血供丰富，转瓣后皮瓣血运好，存活率高，术后患者唇部感觉无异常，形态良好。术前手术方案设计简单易操作，既利用了肥厚的下唇组织，又未造成过大的损伤及瘢痕，同时也不影响唇功能。

重度唇萎缩患者因口腔闭合不全多伴有口呼吸症状，可致健侧唇较肥厚。面对此类患者，术前设计时应考虑手术同期修整健侧唇外形。本研究中，手术设计时不仅利用了本应废弃的唇组织，还避免了二次损伤，也使移植后唇的形态、颜色更为完美，同时降低了术后继发张口受限、唇色不均等风险，还增加了皮瓣存活率，降低了排异反应。

综上所述，笔者建议：对于唇萎缩患者，术前应进行综合评估，手术设计时，应根据萎缩程度设计个性化修复方案。对于轻度唇萎缩患者，可采用脂肪移植术；中度唇萎缩患者，可采用脂肪移植联合唇黏膜外推术；重度唇萎缩患者，一期手术可采用脂肪移植联合唇黏膜外推术，以恢复大部分唇部形态，二期手术可选择合适的邻位黏膜组织瓣移植术，以基本恢复唇的全部形态，不仅能达到较好的术后效果，而且操作简单，效果满意，值得临床推广。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。