专职护理小组在预防ICU患者人工气道意外拔管风险中的应用

李慧敏，徐 红，杨 芹

(徐州市铜山区中医院 江苏徐州221116)

重症监护室(ICU)是医院危重症患者集中诊治和护理的场所，而通过气管插管和气管切开建立人工气道是ICU患者最常见的维持呼吸道通畅的方法[1]。有研究表明，受患者负性情绪、医护人员操作不当等因素影响，患者意外拔管发生率为2.0%～22.5%[2]。患者意外拔管可导致其气道黏膜受损、吸入性肺炎等，严重威胁患者生命安全，延长ICU住院时间，加重了经济负担[3]。人工气道意外拔管是衡量ICU护理质量的重要安全指标之一，因此，如何降低意外拔管发生率是目前ICU护理研究的重中之重。本院成立专职护理小组，为ICU人工气道护理制定持续质量改进措施，旨在提高护理质量，降低意外拔管风险。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月1日～2019年10月31日收治的80例ICU留置人工气道管路患者作为研究对象。纳入标准：①均在本院ICU接受治疗，且时间>24 h；②均给予人工气道插管；③患者意识清楚，可正常交流；④患者及家属知情同意，经医院伦理委员会批准。排除标准：①干预期间死亡者；②合并肺部感染者。随机分为研究组和对照组各40例。研究组男25例、女15例，年龄(53.48±10.28)岁；插管类型：经鼻插管3例，经口插管26例，气管切开11例；疾病类型：肺心病16例，颅脑损伤14例，呼吸衰竭10例。对照组男23例、女17例，年龄(52.96±9.84)岁；插管类型：经鼻插管 4例，经口插管28例，气管切开8例；疾病类型：肺心病18例，颅脑损伤15例，呼吸衰竭7例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理干预措施。包括保持病房适宜的温度、湿度，控制感染；通过可靠固定+镇静剂的方式正确固定气管插管和气管切开套管；严密监测患者病情、生命体征和意识状态，若患者咽部发生痰鸣音或咳嗽,及时吸痰，尽量采取套管下吸痰方式，常规给予患者口腔护理；通过恒温湿化、雾化吸入等方式保持患者气道湿润。

1.2.2 研究组 采用专职护理小组干预。

1.2.2.1 建立专职护理小组 选取本院具有5年以上ICU护理经验的25名护理人员组成干预小组，由ICU科室护士长领导，并另设3名专科护士长或副护士长为组长。所有成员均参与ICU专科护士的培训和学习，培训方式包括多媒体授课、集体讨论、案例分析等，培训内容包括人工气道的各项护理理论知识和实践操作、意外拔管原因及处理措施。邀请呼吸科主任医师针对呼吸机工作原理、操作方法、气道安全评估、报警原因等进行授课。护理人员自主选择人工气道意外拔管患者临床案例，以PPT形式汇报意外拔管的风险因素分析和护理干预措施，由培训师、护士长和组长进行评估考核，考核通过后方可参与研究。

1.2.2.2 职责分配和质量控制 科室护士长负责培训干预小组，每月组织质量改进会议；组长落实护理质量，如病房环境护理、口腔护理、气道管理等，评估患者护理情况；小组成员落实患者的查房、病情评估等基础护理和专科护理操作，按护理内容分为基础护理小组(5名)、气道管理小组(15名)、心理护理小组(5名)。

1.2.2.3 具体护理措施 干预组查阅文献并结合临床护理经验和既往意外拔管事件分析意外拔管的原因，对常规护理进行持续质量改进。①基础护理小组：每日对病房进行2次紫外线消毒、2次清水拖洗地面、早晚开窗通风(30 min/次)，保持室内温度18～20 ℃，维持湿度50%～60%，限制探视和陪护人员，并对其进行健康教育，监督患者及家属佩戴口罩；增加查房次数，密切观察患者生命体征，发生异常情况及时通知医生；24～48 h给予患者常规皮肤清洁，使用滑石粉或爽身粉保持患者皮肤干爽，并在受压处喷涂赛肤润或贴透明敷贴，防止压力性损伤形成。②气道管理小组：a.加强气管插管和气管切开套管固定；督促患者保持颈部伸展位，减少头部活动或强调头颈部一致转动；每日检查并调节寸带松紧度，每5 d更换1次寸带；每日早晚检查并记录气管插管深度，对烦躁、导管不耐受者给予约束管理；气管切开处及周围皮肤需每日进行消毒和更换敷料处理。b.评估患者吸痰指征，吸痰前需提高氧浓度(浓度为100%，给氧2 min)，操作过程严格无菌且动作轻柔，根据患者具体情况选择套管内吸痰、套管下吸痰或深部吸痰。c.口腔护理：每日进行2次口腔清洁，清洁方式主要为灌洗法，口腔有异味的患者可增加清洁次数。d.保持气道湿化：遵医嘱行气管内滴药、雾化吸入，并根据患者痰液黏稠度、性质调整气道湿化方式和量。e.加强管道的清洗消毒和更换：每8 h更换1次内套管，若痰液较黏稠或量大，则每4 h更换1次；一次性塑料气管套管需每周更换1次。③心理护理小组：通过表情、肢体动作等密切关注患者的心理情绪，通过写字板、手语、纸笔、图画等形式加强与患者的沟通交流，缓解患者不良情绪；进行吸痰等护理操作前需耐心安抚患者，同时可通过手机促使其与家属视频交流，减轻患者负性情绪，提高患者治疗和护理依从性。

1.3 观察指标 ①意外拔管发生情况及原因：比较两组患者干预期间意外拔管发生情况并分析其原因，包括患者因素和医护人员操作因素。患者因素主要是患者因不适感、个人家庭原因等自行拔管；医护人员操作因素主要是因导管固定不当、痰痂堵塞导管、肢体约束不当等情况意外脱落。②临床指标水平：监测患者干预后的心率和血氧饱和度。③并发症发生情况：比较两组患者压力性损伤、吸入性肺炎、气道损伤等并发症发生情况。④护理舒适度：采用简化舒适度调查表(GCQ)[4]，内容包括心理、社会、环境、生理4个维度，共30个条目，分值越高表示患者舒适度越高。

2 结果

2.1 两组意外拔管发生原因比较 见表1。

表1 两组意外拔管发生原因比较[例(%)]

2.2 两组临床指标水平比较 见表2。

表2 两组临床指标水平比较

2.3 两组并发症发生情况比较 见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[例(%)]

2.4 两组GCQ评分比较 见表4。

表4 两组GCQ评分比较(分，

3 讨论

意外拔管主要指气管插管患者未经医护人员同意，自行拔管或不慎使导管脱落，是ICU患者的严重并发症之一[5]。临床研究证实，通过给予ICU患者正确、有效、全面的护理措施，可缩短患者ICU住院时间，降低不良事件发生率[6-7]。而置入人工气道的ICU患者保持呼吸通畅的关键在于保证管道固定和插管通畅。传统护理干预受医护人员操作不当、护理不到位、对患者心理情绪重视度不够等因素影响，护理效果不佳，无法较好地预防意外拔管。

有研究表明，意外拔管的发生与患者、护理操作密切相关[8]。一方面，患者疾病、治疗、导管不耐受等引发的不适、家庭经济原因、ICU的特殊环境等均可能增加患者躁动、焦虑、悲观、绝望等负性情绪，使患者拒绝配合护理与治疗而自行拔管[9]；另一方面，医护人员在护理过程中约束不当、导管固定不当等因素也会造成患者意外拔管、脱管[10]。专职护理小组通过优化护理管理模式，针对性地改进护理措施，使人工通道护理更具程序化、规范化，同时以患者为中心，加强监督管理各护理环节，保证机械通气治疗的安全实施。本研究结果显示，研究组意外拔管总发生率低于对照组(P<0.05)，提示专职护理应用于ICU人工气道患者可有效预防意外拔管的发生。分析原因可能为，专职护理小组以多种形式与患者沟通、增加患者家庭支持等，可改善患者负性情绪，提高其治疗信心和护理依从性；在护理过程中对护士长、组长、护理人员的层级管理可提高护理操作的质量控制效果，保障各项护理措施的有效落实；专职护理小组通过分析意外拔管的原因，对护理内容实行专项分组护理，可减少护理人员因工作繁忙造成的差错事故，同时将具体内容落实到小组，有助于护理人员将护理内容细致化，如加强病房环境管理、优化气道管理等，减少因医护操作原因导致的意外拔管。气道黏膜干燥出血、痰液黏稠易阻塞气道，使患者心率加快、血氧饱和度下降。本研究结果显示，研究组患者心率低于对照组，血氧饱和度高于对照组(P<0.01)，研究组并发症总发生率低于对照组(P<0.05)，提示专职护理小组干预可改善患者临床指标水平，降低并发症发生率。与常规护理比较，专职护理小组对护理内容进行适当优化，如根据患者具体情况采取合适的吸痰措施，规范化吸痰操作，根据患者痰液黏稠度、性质调整气道湿化方式和量，可有效提高气道护理质量，改善临床指标，减少误吸发生[11]。ICU患者因疾病长期卧床，受体位限制、心理因素等影响，易发生压力性损伤，故应采取皮肤清洁、药物治疗等措施进行有效预防[12]。本研究结果显示，研究组患者GCQ各项评分均高于对照组(P<0.05)，提示专职护理小组可有效提高患者的护理舒适度。究其原因可能为，改善护理措施可减少意外拔管及相关并发症的发生，减轻患者痛苦，促进病情好转。通过积极的心理干预、减轻治疗不适感、优化病房环境，使患者心理情绪转好，从而提高患者舒适度。

综上所述，专职护理小组干预可有效降低ICU患者人工通道意外拔管发生率，改善其心率和血氧饱和度，减少并发症的发生，提高护理舒适度，值得临床推广应用。