防误咽气囊套管在原发性喉癌患者术后喉功能恢复中的应用

姜爱华，史秀红，张艳燕*

(1.上海市交通大学医学院附属仁济医院 上海市200001；2.上海市杨浦区中心医院)

临床治疗喉癌以手术为主，术后虽能保留患者呼吸功能，但由于重新建立的喉条件反射活动在术后早期并未完全形成，吻合口也未完全愈合，使患者吞咽功能和发音功能无法在短时间内恢复，进而引发吞咽功能障碍和发音障碍，对其日常饮食与语言交流造成影响，生活质量严重下降[1]。术后积极开展喉功能恢复训练有利于快速提高患者吞咽功能和发音功能，改善生活质量[2]。本研究针对喉癌术后患者行功能恢复训练配合使用防误咽气囊套管，患者喉功能恢复效果明显，生活质量提升。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年4月1日～2020年4月30日我院收治的92例原发性喉癌患者。诊断标准：参照《喉癌单病种诊疗规范》和《下咽(喉咽)癌诊疗指南》中喉癌诊断标准[3]。纳入标准：经间接喉镜、喉断层X线、CT、MRI检查，结果符合诊断标准，明确肿物病变部位和性状；无脑卒中、冠心病等心脑血管疾病；无精神障碍疾病。排除标准：存在意识障碍，无法自主或在他人帮助下完成功能训练；因患其他疾病引起吞咽功能障碍。根据入院顺序编号(1～92)分组，单数为对照组，双数为观察组。对照组男26例、女20例，年龄48～74(62.9±5.2)岁；病程1～4(1.6±0.5)年；癌症类型：鳞癌37例，腺癌9例。观察组男24例、女22例，年龄45～75(62.5±5.1)岁；病程1～3(1.4±0.3)年；癌症类型：鳞癌35例，腺癌11例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规喉功能恢复性训练。①吞咽功能恢复训练：患者喉部切口未愈合期间鼻饲，待喉部切口完全愈合，鼓励经口进食，经口进食需将患者体位调整至半坐卧位，并让头部偏向非手术一侧，便于食物吞咽，尽量选择蛋糕、馒头、香蕉等经过喉部易变形且易消化的食物[4]；遵循由少至多原则，如果患者吞咽功能恢复良好，无明显吞咽障碍，可让患者在护理人员指导下自行经口进食，进食时要缓慢吞咽，避免损伤喉部切口；如果患者吞咽功能恢复一般，存在中度及以上吞咽障碍，指导患者先进食小块食物，咀嚼充分后两次吞咽，咳嗽再次吞咽1次，待患者逐渐适应，适当增加单次进食量；如果吞咽功能障碍严重经口进食不足，可通过鼻饲管为患者补充流质饮食；如果患者在吞咽功能恢复训练期间发生严重呛咳现象，需立即停止训练，避免食物反流[5]。②发音功能恢复训练：术后7～10 d在医生指导下行发音功能恢复训练，鼓励患者堵管讲话，日常语言利用食管语言替代，堵管讲话时患者深吸气，按压颈部气管造瘘，嘱患者收缩咽肌，向咽腔挤压气体，以“打嗝”方式将气体排出，促使喉咽皱壁振动，进而发出咽食管声，随后配合咽腔、牙齿、唇、鼻腔等部位发出语音声，起初发音训练发“啊”音，每天练习2次为宜，早、午各1次；根据患者发音功能恢复效果，逐渐增加至4～6次/d，随后逐渐增加难度，训练呼吸与发音的协调性，对发音时漏气现象进行矫正[6]。

1.2.2 观察组 在对照组基础上使用防误咽气囊套管。选用防误咽气囊套管为外带套囊、内带内套管的气管套管，使用前用生理盐水浸泡清洗套管，清洗完毕后常规连接置管。术后2 d 内，6～8 h行1次放气，每次20～30 min，以避免气囊长时间压迫气管黏膜，放气前需将口腔和鼻腔分泌物清理干净，吸痰管保持负压进入气管15 cm时抽出气囊内气管要匀速缓慢，同时及时行吸痰处理，避免发生误吸。放气过程不易速度过快，速度过快可能导致压力迅速下降，使分泌物大量涌出，进而堵塞呼吸道[7]。常规训练时气囊充气10 ml,根据患者误咽呛咳症状缓解情况逐渐减少充气量，每2～3 d减少0.5 ml充气量，如果患者在2～3 d内误咽呛咳忍耐程度依然未见改善，可适当延长减少充气量的间隔时间。患者无需行气囊充气后，更换外加气囊金属气管套管，待患者喉功能恢复后可拔除[8]。

1.3 观察指标 ①比较两组患者术后1、42 d标准吞咽功能评价量表(SSA)评分。SSA包括临床检查、3次吞咽清水5 ml、1次吞咽清水60 ml 3个部分内容，评分越低表示吞咽功能越强[9]。②比较两组患者术后1、42 d嗓音测试结果。发音功能使用嗓音测试评价，测试指标包括基频微扰(Jitter)、振幅微扰(Shimmer)和声门噪声能量(NNE)3项指标，Jitter和Shimmer值越高，声门病变程度越高，NEE值采用负数显示，NEE值越高，声门噪声越大[10]。③比较两组患者术后1、42 d生活质量评分表(QOL)和癌症患者生命质量测定量表(QLQ-C30)评分。QOL评价内容涉及食欲、生活态度、睡眠、精神等12项指标，满分60分，评分越高表示生活质量越高。QLQ-C30包括躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能和社会功能5个功能量表，恶心呕吐、疼痛和疲乏3个症状量表，功能量表评分越高、症状量表评分越低表明生活质量越高[11]。④比较两组患者术后1、42 d误咽分级。根据患者误咽程度不同分为4个等级。0级：未发生误咽；Ⅰ 级：进流食发生轻度误咽，进糊状或黏度较大食物未发生误咽；Ⅱ 级：进流食发生严重误咽，进糊状或黏度较大食物发生轻度误咽；Ⅲ 级：进流食、糊状或黏度较大食物均发生严重误咽。

2 结果

2.1 两组患者术后1、42 d SSA评分比较 见表1。

表1 两组患者术后1、42 d SSA评分比较(分，

2.2 两组患者术后1、42 d嗓音测试结果比较 见表2。

表2 两组患者术后1、42 d嗓音测试结果比较

2.3 两组患者术后1、42 d QOL、QLQ-C30评分比较 见表3。

表3 两组患者术后1、42 d QOL、QLQ-C30评分比较(分，

2.4 两组患者术后1、42 d误咽分级比较 见表4。

表4 两组患者术后1、42 d误咽分级比较[例(%)]

3 讨论

3.1 喉功能恢复性训练加快喉功能恢复 临床喉癌术后患者喉功能康复训练多包括吞咽功能训练和发音功能训练，其中常规吞咽功能训练主要通过鼓励患者吞咽食物的方式实现吞咽功能提升。本研究根据患者吞咽功能恢复情况实施不同的训练计划，吞咽功能障碍不明显患者鼓励其自行经口进食，可快速提高患者自主经口进食能力，加快喉功能恢复，吞咽功能障碍严重患者指导患者“三咽法”经口进食。患者行经口饮食训练期间无需将鼻饲管拔除，一旦患者吞咽功能障碍严重，经口进食达不到营养支持标准，剩余饮食量可直接通过鼻饲管补充，以确保营养支持充足。给予患者分阶段吞咽训练，在保证术后有效实施肠内营养、营养支持充足的基础上，还能对患者胃肠黏膜的完整性进行有效保护，促进吞咽功能恢复，提高生活质量。发音功能训练主要通过提升口咽各部位协调性的方式，促进患者发音功能重建。两项功能训练均循序渐进，需患者长期坚持，方可改善预后。

3.2 防误咽气囊套管预防误咽 喉癌患者术后因喉部损伤，喉功能严重下降，患者进食时易发生误咽呛咳，误咽可导致患者发生肺部感染，增加治疗难度，延缓术后康复。目前临床用于防止喉癌术后患者误咽的气囊套管主要包括一次性带气囊硅胶气管套管(无内套管)和外加气囊金属气管套管两种。本研究所用防误咽气囊套管取两者优势制成，其功能主要包括4点：防误咽气囊套管外有1个外接气囊，可实现气囊精准充气，避免压力过大或过小给患者气管造成损伤，防误咽、呛咳效果更佳；一次性带气囊硅胶气管套管由于未设内套管，清洗难度较大，行功能恢复性训练期间容易发生痰痂堵塞，造成患者呼吸困难，而防误咽气管套管内置内套管，因此便于清洗，避免气管堵塞造成的风险；外加气囊金属气管套管虽然内置内套管，但是外加气囊容易脱落，造成气管异物，进而导致呼吸梗阻，而防误咽气管套管为特制气囊套管，外接气囊与气管套管紧密相连为一体，基本不会发生脱落，降低呼吸梗阻的发生风险；由于防误咽气囊套管清洗方便，有效降低了气管套管的护理难度，可长期使用，无需频繁更换气管套管，从而大幅度降低患者的造口感染发生率[12-13]。

本研究观察组患者术后42 d SSA评分低于对照组(P<0.01)，术后42 d嗓音测试结果优于对照组(P<0.01)；观察组术后42 d QOL、QLQ-C30功能评分高于对照组(P<0.01)，QLQ-C30症状评分低于对照组(P<0.01)；观察组术后42 d误咽0级、Ⅰ级优于对照组(P<0.05)。两组患者虽然均行吞咽功能和发音功能训练，但观察组患者联合应用防误咽气囊套管，避免训练期间发生误咽，提高训练积极性，提升训练效果，加快喉功能恢复，进而提高患者生活质量，降低误咽发生率，降低误咽分级。

综上所述，原发性喉癌患者术后积极开展功能恢复性训练有助于喉功能快速恢复，配合使用防误咽气囊套管可避免误吸，提高训练效果，降低肺部感染发生率，提高生活质量，值得临床推广。