分阶段体位安置法在老年腹腔镜直肠癌根治术中的应用

王凯 张青 张春艳 刘业六 王正梅

低位直肠癌是指肿瘤下缘距齿状线5 cm以内的癌症[1]，对于无条件保肛的直肠癌病人而言，因腹腔镜经腹会阴联合直肠癌根治术(腹腔镜Miles术)较开腹术式具有术中出血少、术后恢复快的优势，且术后5年生存率无明显差异，而成为外科首选术式[2-5]。腹腔镜Miles手术过程大致分为三个阶段，第一阶段进行消毒、铺单，第二阶段进行游离、切断直肠，第三阶段进行经肛门切除直肠肿瘤、左下腹结肠造瘘。以往手术体位使用普通截石位托腿架且全程采取截石位，易导致病人术后出现下肢肿胀、深静脉血栓等并发症。为此，通过对老年病人采用马镫形气动腿架，并在手术过程的三个阶段采取相应的手术体位，即进行截石位与仰卧位之间的转换，可在减少截石位并发症等方面取得理想的效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年1月至2019年12月收治的97例行腹腔镜Miles术的老年病人为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥60岁，经病理组织学检查明确原发性直肠癌诊断[6]；(2)临床TNM分期为Ⅱ～Ⅲ期，符合腹腔镜Miles手术治疗适应证；(3)美国麻醉师协会(ASA)麻醉危险度分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：(1)有下肢血栓病史或下肢功能障碍；(2)有腰椎间盘突出症病史；(3)近期行下肢手术、下肢血管有疾病或水肿。所有病人均自愿参加本次研究并签署知情同意书，本研究经院医学伦理委员会批准。将2018年1～12月的45例病人纳入对照组，2019年1～12月的52例病人纳入试验组,2组病人的年龄、性别、手术时间等基线临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组老年直肠癌病人基线临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法：2组均采用静脉、吸入复合麻醉。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.2 mg/kg、芬太尼 2μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、罗库溴铵0.7 mg/kg，气管插管后行机械通气。麻醉维持：术中静脉输注瑞芬太尼0.3～1.0μg/(kg· min)和吸入七氟醚，间断静脉注射罗库溴铵5～10 mg/次维持肌肉松弛，采用麻黄碱15～30 mg/次和阿托品1～2 mg/次维持血流动力学稳定。

1.2.2 对照组：使用普通的截石位托腿架、手术全程采用改良截石位。病人仰卧于手术床上并下移，使病人臀部超过手术床背板下缘约2～3 cm，并垫高骶尾部5 cm；将托腿架安装固定于近髋关节平面的手术床两侧边轨上；左侧托腿架抬高约至大腿长度的2/3、与手术床平面约呈80°，托腿架上放凝胶垫，病人的腘窝置于凝胶垫上，致使膝关节屈曲约70°；右侧大腿抬高30°～40°,托腿架支撑小腿肌肉丰富处，并与膝部保持水平[7]；两腿外展成80°～90°夹角并妥善固定；将病人的双臂用床单包裹于身体的两侧，术中调节成头低足高、右侧卧位。

1.2.3 试验组：试验组使用天津奥克兰马镫形气动腿架，并将手术全程大致分为三个阶段，不同阶段采取相应的手术体位。第一阶段进行消毒、铺单，调节腿架为传统的截石位；第二阶段进行游离、切断直肠，调节腿架为仰卧位；第三阶段进行经肛门切除直肠肿瘤、左下腹结肠造瘘，调节腿架为传统的截石位。具体为：病人仰卧于手术床上并下移，使病人臀部超过手术床背板下缘约2～3 cm，垫高骶尾部5 cm；将边轨夹固定于近髋关节平面的手术床两侧边轨上；将腿架垂直插入边轨夹，锁紧边轨夹，握住调节手柄，将腿架调节水平并平行；松脚靴手柄，调节脚靴让脚靴开口底部与病人膝上齐平，以脚靴开口的中线方向对准对侧肩峰，锁紧脚靴手柄；将病人双腿托入脚靴并固定，保持屈髋160°～170°、屈膝150°～160°仰卧位，记录此时弯曲指示器刻度；在气弹簧支撑作用下，通过助力手柄(握→旋→放)轻松调节腿架，使病人屈髋90°～100°、外展45°、屈膝90°～100°，记录截石位下弯曲指示器刻度。在手术的不同阶段，通过以上方法实现仰卧位与截石位之间的轻松转换。

1.3 观察指标 观察2组术后24 h病人下肢的舒适度、下肢肿胀发生率，并记录术者对手术体位的满意度。(1)下肢肿胀、深静脉血栓的发生率。取足背中点作标记，分别于术前、术毕、术后24 h以标记处为起点，用皮尺测其周径以衡量下肢肿胀程度。通过术后随访、查阅护理及病程记录，统计术后72 h内下肢深静脉血栓发生例数。(2)下肢舒适度。术后24 h随访病人，评估病人下肢的舒适度，主要评价病人术后自觉下肢肌肉酸痛、麻木的程度。舒适度采用视觉模拟评分表(visual analogue scale，VAS)[8]进行测量，使用1段长10 cm的标尺，两端分别为0分端及10分端，0分表示非常不舒适，10分表示非常舒适，每1 mm记录0.1分。病人在标尺上标出自己的舒适程度，记录分值。(3)术者对手术体位的满意度。调查表包括病人安全、操作便利、术野暴露、站位舒适、总体评价5项，单项最高10 分、最低0分，9～10分为非常满意、6～8分为满意,6分以下为不满意。

2 结果

2.1 2组并发症及舒适度比较 术后即刻，试验组有2例病人出现下肢肿胀，而对照组有11例，2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。术后24 h，试验组无病人出现下肢肿胀，而对照组有6例，2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。72 h内2组病人均未发生下肢深静脉血栓。试验组病人的下肢舒适度评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 并发症及舒适度比较

2.2 术者对2组手术体位的满意度比较 在病人安全、操作便利、术野暴露及总体评价方面，试验组术者非常满意的比例均高于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；在站位舒适方面，2组比较差异无统计学意义(P> 0.05)。见表3。

表3 2组术者对手术体位满意度比较(n，%)

3 讨论

腹腔镜Miles手术术中通常采取截石位，且在患病人群中，60岁以上的老年人逐渐增多[9]，由于老年人下肢肌力减弱、关节活动度减小，因而在术中摆放截石位时，对手术室护士提出了更高的要求。手术过程游离直肠的阶段，在仰卧位下即可完成，但传统截石位腿架功能局限，体位摆放好、铺上无菌单后，术中很难进行二次调节，必须全程采取截石位。而马镫形气动腿架通过两个操控手柄实现了在不污染无菌单的情况下，对病人下肢进行弯曲、伸直、外展、内收和旋转等各种姿态的调节。

在手术过程中使用马镫形气动腿架，并于手术过程的不同阶段采取相应体位，可以预防老年病人术后出现下肢肿胀、深静脉血栓。本研究中，对照组术后即刻、术后24 h分别有11例、6例出现下肢肿胀，这是由于采取改良截石位时，病人左侧腘窝、右侧小腿置于托腿架上，收集小腿血液的腘静脉、腓肠肌静脉丛受压；加之Miles手术时间长、手术全程维持此被动体位，下肢静脉回流明显受阻、血液淤滞，局部静脉压持续增高，易损伤血管内膜，导致组织间隙水肿，从而导致下肢肿胀[10]，足部位置低、肿胀更明显。试验组病人术后即刻仅2例病人出现下肢肿胀，这是由于减少了截石位的摆放时间，于手术过程的第二阶段，通过调节马镫形气动腿架实现屈髋160°～170°、屈膝150°～160°仰卧位，此体位基本符合人体自然生理状态,无腘静脉、腓肠肌静脉丛受压的可能。此外，于手术过程的第三阶段，使用马镫形气动腿架摆放截石位，它使病人双足“站”在脚靴内，双下肢的着力点由腘窝、小腿转移至足底，有效避免了腘窝及小腿受压，改善了下肢静脉血液回流，可有效预防下肢肿胀、深静脉血栓的发生。

在腹腔镜Miles手术中，使用马镫形气动腿架并于手术过程的不同阶段采取相应体位，可以预防术后下肢疼痛麻木的发生,提高病人舒适度。对照组病人术后舒适度低于试验组，是由于安置改良截石位时,大腿抬高并外展,牵拉大腿内侧神经和坐骨神经以及伴行的肌肉群；托腿架托住小腿胫骨处，此处缺少皮下组织，特别是老年人皮肤弹性差,极易压迫绕行腓骨颈处的腓总神经；且Miles手术时间长、手术全程维持此姿势，术后病人更易出现下肢牵拉痛及麻木等不适症状。而试验组病人减少了截石位的摆放时间，于手术过程的第二阶段采取仰卧位人体自然体位，杜绝神经被牵拉、压迫的可能性。此外，于手术过程的第三阶段，使用马镫形气动腿架摆放截石位，病人双足“站”在脚靴内，完全避免了腓总神经受压，在保证病人安全的同时，提高了舒适度。

在腹腔镜Miles手术中，使用马镫形气动腿架并于手术过程的不同阶段采取相应体位，可以提高术者对手术体位的满意度。这一方面是因为试验组有效避免了截石位相关并发症，保证了病人的安全；另一方面，对照组采用的改良截石位与传统的截石位相比虽然有了更多的优势,但也存在一定的局限性，如：为了方便主刀医生操作，需将病人右腿放置低平，导致会阴部术野暴露不良，不仅会影响会阴部的消毒、铺单，更影响了术者对肛门部的切除。而试验组采取的体位则兼顾了腹部和会阴部两术野良好的暴露，第一阶段采取传统的截石位方便术者对于会阴部的消毒、铺单；第二阶段采取仰卧位，增大了大腿与腹部的夹角，方便主刀对于低位直肠肿瘤的游离；第三阶段又调节为传统的截石位，方便术者对于肛门部的切除。

综上所述，截石位因其体位的特殊性，在体位摆放的过程中容易造成各种并发症。对行腹腔镜Miles手术的老年病人，使用马镫形气动腿架，并于手术过程的不同阶段采取相应的手术体位，不仅降低了截石位并发症的发生率、增加病人术后的舒适度，同时充分暴露了手术部位、方便术者操作，提高了术者的满意度，值得临床进一步推广使用。