胫骨髓内钉髌上入路和髌下入路对膝关节功能的影响比较

周 剑，王高远，陆军勤，闫双根，唐 康，崔益亮

胫骨干骨折主要由高能创伤引起。胫骨骨折愈合取决于成骨细胞和破骨细胞的相互作用形成骨痂，而稳定的骨折断端是骨折愈合的重要条件。交锁髓内钉(intramedullarynail，IMN)是治疗胫骨干骨折的首选方案。传统胫骨髓内钉植入多采用髌下入路。然而髌下方式植入胫骨髓内钉时需极度屈曲膝关节，常导致胫骨近端骨折块在矢状位移位，复位难度加大。Cole et al采用髌上入路植入胫骨髓内钉，可避免外翻和屈曲畸形，术中成像也更容易。MacDonald et al也认为髌上入路组的患者复位更好，植钉更准确。Sun et al研究表明就膝关节功能预后而言，采用髌上入路治疗胫骨干骨折优于髌下入路。但也有研究表明髌上入路与髌下入路在患者术后在膝关节运动评分等膝盖运动范围、膝盖功能评分方面无统计学差异。因迄今尚无关于髌上入路是否优于髌下入路的定论。该研究拟比较髌上入路与髌下入路植入胫骨髓内钉对膝关节的影响。

1 材料与方法

1.1 病例资料

回顾性分析2015年3月—2019年9月在安徽医科大学附属第一医院骨科行胫骨髓内钉手术治疗胫骨骨折的患者临床资料。纳入标准：年龄18～70(46±14.19)岁，有明确外伤史，X线片和CT等影像学资料显示为胫骨干骨折，随访时间超过12个月，病历资料完整。排除标准：严重开放性骨折(Gustilo Ⅲ、Ⅳ型)，病理性骨折，合并胫骨平台关节内骨折以及没有充足影像资料等。患者的胫骨骨折分型是根据AO分型方案，基于患者的影像学资料做出骨折分型，所有患者胫骨骨折AO分型均为42型。

经过筛选，符合条件的患者共85例，分为两组，其中采用髌上入路的患者40例(男性31例，女性9例)为髌上入路组，采用髌下入路的患者45例(男性33例，女性12例)为髌下入路组。两组患者的一般资料具有可比性，在年龄、性别、手术时间、出血量等方面差异无统计学意义。见表1。

表1 两组胫骨骨折患者的一般情况比较

1.2 髓内钉手术方法髌上入路组

患肢膝关节屈曲5°～10°，选用髌上正中纵行切口约3 cm，锐性分离股四头肌肌腱至髌上囊，将关节囊纵向切开，然后使用专用的插入保护套管通过股骨下方的滑车凹槽植入导针(图1A)，在C臂透视镜的引导下，正位将导针植入胫骨外侧棘的内侧，侧位导针紧邻胫骨关节面的前缘(图1B)。之后按照标准手术技术通过专用插入套管开口扩大胫骨近端，闭合复位骨折，植入胫骨髓内钉，远端锁钉采用C臂机透视下徒手锁定，近端采用外架导向器植入锁钉，透视检查骨折复位情况，冲洗切口常规缝合。

图1 髌上入路手术方式演示

髌下入路组：患肢屈曲至小腿与手术台面垂直，在髌韧带中央取纵行切口约3 cm，锐性分离后向两侧牵开髌韧带，在胫骨平台与髌韧带胫骨结节止点之间的斜坡进针，偏内5 mm开口，扩大胫骨近端插入导针，闭合复位骨折，植入胫骨髓内钉，远端锁钉采用C臂机透视下徒手锁定，近端采用外架导向器植入锁钉，透视检查骨折复位情况，冲洗切口常规缝合。

1.3 观察指标

术中记录围手术期失血量和手术时间，术后测量膝关节活动度(range of motion，ROM)评分,健侧和患侧进行对比。给予消肿止痛、预防感染及静脉血栓等治疗，加强患肢关节主被动屈伸练习。出院后电话结合门诊复查随访，术后12个月评估膝前疼痛及膝关节功能、活动范围等，采用膝关节美国特种外科医院(hospital of special surgery，HSS)评分系统进行评估：膝关节疼痛30分，功能活动22分，关节活动范围18分，肌力10分，无畸形10分，无不稳定10分，总分100分。

2 结果

85例患者均获得随访，平均时间12～18个月，根据末次复查X线结果，骨折均愈合，力线良好，未出现感染、骨折不愈合等并发症。髌上入路组和髌下入路组膝关节HSS总评分在统计学上没有差异(

P

=0.950)。在HSS评分系统分项中，两组之间膝关节疼痛评分(

P

=0.276)和功能评分(

P

=0.943)差异也没有统计学意义(表2)。

表2 两组患者随访各项评分比较

在膝关节的运动范围评分中，髌下入路组高于髌上入路组，差异有统计学意义(

P

=0.023)，结果提示髌下入路组要优于髌上入路组。在这两种手术入路方法中，膝关节其他方面评分包括肌力、畸形和稳定性等，两者都是满分(10分)。

3 讨论

本研究结果表明，胫骨髓内钉使用髌上入路和髌下入路治疗胫骨干骨折可获得相似的HSS膝关节评分，两组没有统计学差异。同时在分项里，疼痛评分、功能评分等差异均无统计学意义，但就膝关节运动范围评分而言，髌下入路方法优于髌上入路方法。

该研究中，用髌上入路和髌下入路治疗胫骨干骨折后随访得到的HSS膝关节评分无统计学差异。Chan et al比较了髌上入路和髌下入路治疗胫骨干骨折后的Lysholm膝关节评分，结果表明两者无统计学差异。Courtney et al也评估了24例接受髌下入路的患者和21例接受髌上入路的患者，术后8个月对膝关节采用Oxford膝关节系统评分，结果表明两者也无统计学差异。然而，Gao et al的研究表明采用髌上入路比髌下入路具有更高的Lysholm膝关节评分。

本研究显示髌上入路和髌下入路术式的手术时间和失血量差异无统计学意义，与Sun et al结果近似。Chen et al也报道髌上入路组与髌下入路组之间的手术时间和失血量无显著差异。但是一项回顾性分析表明，与髌下入路相比，髌上入路可以显著减少总失血量。这些不同的结论可能与不同医师的手术技术差异有关，特别是在植入主钉和植入锁钉的过程中。

本研究表明，在疼痛评分及膝关节功能评分方面，髌上入路与髌下入路之间无统计学差异。Chan et al将髌上入路和髌下入路的患者的视觉模拟评分进行了比较，发现差异无统计学意义，与本研究一致。同样地，Courtney et al发现髌上入路组的视觉模拟评分与髌下入路组相似。膝关节前疼痛的病因可能与胫骨平台软骨损伤、髌韧带损伤、医源隐神经髌下支损伤等有关。这些结果可能解释了本研究中髌上入路组和髌下入路组的疼痛评分相等。但还有多项研究表明，选择髌上入路方式植入髓内钉，患者膝前痛的发生率低于选择髌下入路手术方式，在髌下入路植入髓内钉时，患者需屈膝至小腿与手术台面垂直，这样会导致股四头肌和髌韧带始终处于紧张的状态中，这明显增加了肌肉和韧带损伤的风险。而髌上入路则只要求膝关节屈曲10°～15°，髌韧带也处于放松的状态，在手术中不易损伤髌韧带，因此在术后患者不容易发生膝前痛。由此可见手术后膝前痛的发生情况与手术入路还是有一定的关联。

本研究表明髌下入路组和髌上入路组的患者在膝关节屈伸活动范围评分中比较有明显差异，髌下入路组评分要高于髌上入路组。Aksahin et al发现股四头肌损伤可加重髌骨移位，对膝关节屈伸功能有不良影响。髌上入路对股四头肌的损伤可能是导致髌上入路影响膝关节屈伸范围评分的原因之一。因此胫骨髓内钉植入时需特别注意减小对股四头肌的损害，特别是在髌上入路植入胫骨髓内钉的过程中。然而Sun et al经过对162名患者中两年的随访，发现髌上入路和髌下入路之间膝关节屈伸活动范围评分无明显差异；Chan et al在随访42个患者12个月后，也得到类似的结论。上述研究表明此结论还需要进一步的研究证实。

综上所述，该研究获得的髌上入路和髌下入路植入胫骨髓内钉治疗胫骨干骨折的临床随访结果，就整体HSS膝关节评分、疼痛评分、膝关节功能评分而言，髌上入路和髌下入路在胫骨干骨折治疗中无明显差异性，但对于髌下入路组和髌上入路组的患者在膝关节屈伸活动范围有明显差异；其原因可能是髌上入路对于股四头肌的损伤导致膝关节屈伸范围受限，后期需要进行更长时间随访，来确定是否存在任何晚期后遗症。