CT评估的脂肪肝与高脂血症性急性胰腺炎严重程度的相关性

陈丽芳，余华军，黄颖宝，孙文娜，孙洪伟，金尹，吴恩福

温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325015，1.放射科；2.胰腺炎诊治中心；3.肝胆外科；4.胃肠外科

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是消化内科常见的急症，是导致非恶性胃肠道疾病住院的主要原因之一[1]。目前我国AP的病因以胆源性为主，但随着近年来国民饮食及生活方式等的改变，高脂血症性急性胰腺炎（hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP）日渐增多，且呈年轻化、重症化态势[2-3]。我国AP患者合并脂肪肝、高甘油三酯（triglyceride，TG）血症发生率逐年上升，甚至超过了发达国家[4]。高TG血症可能与多种脂代谢相关影像学指标有关，包括肌肉面积、皮下脂肪面积、内脏脂肪面积、腰围、肝/脾CT值之比（liver to spleen CT attenuation value ratio，L/S比值） 等，这些指标单独或者联合预测AP严重程度的研究已逐渐受到关注。鉴于脂代谢异常与HLAP关系较为密切，本研究探讨包括脂肪肝在内的脂代谢相关影像学指标与HLAP病情严重程度的相关性。

1 对象和方法

1.1 对象 连续收集2017年7月至2020年4月温州医科大学附属第一医院收治的HLAP患者的临床和影像学资料。纳入标准：符合HLAP诊断标准；发病72 h内曾行腹部CT检查和血TG水平检测。排除标准：胆源性、酒精性、自身免疫性、妊娠、药物性、肿瘤等原因引起的AP患者；曾行肝、脾手术等原因导致肝（部分）、脾缺如者；图像质量差者；病例资料不完整者。根据纳入及排除标准共入选患者223例，其中男178例，女45例，年龄10～67岁，中位年龄40岁。

1.2 诊断标准和分组 HLAP诊断标准[5]：症状体征及影像学检查等证实为AP；血TG水平浓度≥11.30 mmol/L或虽为5.65～11.30 mmol/L但血清呈乳糜状，并能排除其他原因引起AP者。本研究根据改良CT严重度指数（modified computed tomography severity index，MCTSI）[6-7]，将HLAP分为轻度组（n=62）、中重度组（n=161）。根据中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年修订版）》[8]，脂肪肝的CT诊断标准为：CT肝脏密度普遍降低，平扫状态下L/S小于1.0，其中0.7＜L/S＜1.0为轻度脂肪肝（n=96），0.5＜L/S≤0.7为中度脂肪肝（n=43）， L/S≤0.5为重度脂肪肝（n=45）。参照美国内分泌协会极严重高脂血症定义[9]，根据入院时血TG浓度，将HLAP分为TG增高组（TG＜22.4 mmol/L，n=158）和TG极重度增高组（TG≥22.4 mmol/L，n=65）。

1.3 CT扫描和相关参数测量方法 采用64排螺旋CT扫描仪（美国GE公司，Lightspeed VCT）或320排CT扫描仪（日本东芝公司，Aquilion ONE）。扫描参数如下：扫描范围均从膈顶至耻骨联合下缘5 cm。在64排CT扫描仪中获取0.625 mm层厚图像（螺距为0.984，单圈螺旋时间为0.5 s，100 kV，500 mA），320排扫描仪中获取0.5 mm层厚图像（单圈螺旋时间为0.5 s，100 kV，300 mA），重建层厚及间隔均为0.625 mm。在64排及320排扫描仪中，均使用自动注射器以4.0 mL/s的速度注射60 mL非离子对比剂（碘普罗胺注射液300 mgI/mL）及0.9%氯化钠溶液30 mL，并采用智能追踪方法扫描（在腹主动脉处测量），动脉期延迟30～35 s，门脉期延迟60～70 s。

所获容积数据传输至后处理工作站（美国GE公司，Version 4.5），所有病例均由2名具有丰富工作经验的放射科医师盲法读片与测量，当分级不一致时，重新阅片并协商解决。参照YOON等[10]测量方法，选取两个连续的轴位层面分别采集肝、脾的测量区域计算平均CT值。每个层面中肝脏取右半肝2个、左半肝1个测量区域，脾脏取1个测量区域，每个测量区域范围200～400 mm2，计算该层面肝、脾CT值，同法计算另一个层面的肝、脾CT值，取两个层面平均值为该患者肝、脾平均CT值。通过测量仰卧位第三腰椎层面（L3）的腹部CT图像分析获得。常规勾勒出腹部肌肉的轮廓后设定Hounsfield单位（HU）阈值，皮下脂肪为-190～-30 HU，内脏脂肪为-150～ -50 HU，肌肉为-29～150 HU，通过ImageJ软件计算皮下脂肪面积、内脏脂肪面积和肌肉面积[11]。

1.4 统计学处理方法 应用SPSS18.0软件进行统计分析。计量资料满足正态分布以表示，组间比较采用t检验；计量资料不满足正态分布以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney检验；计数资料以例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验；两变量相关程度采用Pearson相关分析；采用单因素和多因素logistic回归分析各个变量对HLAP患者病情严重程度的影响；ROC曲线分析相关因素对HLAP严重程度的预测效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般临床特征分析 223例HLAP患者中，184例（占82.5%）符合脂肪肝CT诊断标准，其中中重度脂肪肝88例。不同程度脂肪肝的HLAP患者的年龄、性别、BMI比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。中重度脂肪肝组HLAP患者的住院时间显著长于无、轻度脂肪肝组HLAP患者（中位住院时间16.0 dvs.12.0 d，Z=-2.701，P=0.007），中重度脂肪肝患者住院时间超过2周的比率较高（55.7%vs.39.3%，χ2=5.789，P=0.016）。

223例HLAP患者中，65例（占29.1%）血TG处于极高水平，其中7例患者血TG水平超过90 mmol/L， 最高者达144.92 mmol/L。TG极重度增高组的中位住院时间长于TG增高组（18.0 dvs.12.0 d，Z= -3.014，P=0.003），而两组患者年龄、性别、BMI差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 不同严重程度HLAP患者临床特征及相关指标比较 中重度HLAP组和轻度HLAP组患者年龄、性别构成、BMI、腰围、肌肉面积、皮下脂肪面积、内脏脂肪面积、内脏脂肪面积/总脂肪面积差异均无统计学意义（均P＞0.05）。中重度HLAP组患者的住院时间显著长于轻度HLAP组（P＜0.001），TG水平高于轻度HLAP组（P=0.005），而L/S比值低于HLAP组 （P＜0.01）。与轻度HLAP组比较，中重度HLAP组患者的中重度脂肪肝构成比较高（P＜0.05）。见表1。

表1 不同严重程度HLAP患者临床特征及相关指标比较

2.3 L/S比值和HLAP患者脂代谢相关血清和影像学指标的相关性分析 L/S比值与肌肉面积、内脏脂肪面积/总脂肪面积、腰围和TG值不存在统计学相关性（均P＞0.05）。虽然L/S比值与皮下脂肪面积（r2=0.081，P＜0.01）、内脏脂肪面积（r2=0.043，P＜0.05）和BMI（r2=0.079，P＜0.01）存在相关性，但r2值小，L/S比值对这三个影像学指标的预测精度不强（见图1）。

图1 HLAP患者L/S比值与皮下脂肪面积、内脏脂肪面积和BMI的pearson相关性分析

2.4 HLAP患者病情严重程度的单因素和多因素logistic分析 单因素logistic回归分析发现，中重度脂肪肝和血TG水平高是中重度HLAP的危险因素（P＜0.01和P＜0.05，见表2）。ROC曲线分析发现，高血TG水平对中重度HLAP具有一定的预测价值（曲线下面积为0.621，P＜0.01），低L/S比值对中重度HLAP亦具有预测价值（曲线下面积为0.640，P＜0.01）。基于血TG水平和脂肪肝严重程度进行多因素logistic回归分析校正后，中重度脂肪肝仍是中重度HLAP的独立危险因素（P＜0.05，见表2）。基于TG水平的分层logistic回归分析发现，中重度脂肪肝是TG增高组（5.65 mmol/L＜TG＜22.4 mmol/L）中的中重度HLAP的危险因素（OR=2.509，95%CI=1.160～ 5.430，P＜0.05），而与TG极高组（≥22.4 mmol/L）中的HLAP严重程度无关（P＞0.05）。

表2 中重度HLAP患者危险因素的logistic回归分析

2.5 CT评估的脂肪肝在HLAP患者治疗前后变化 本组病例中，有197例HLAP患者住院期间接受再次CT复查，其中184例L/S比值降低的HLAP患者，有93例（占50.5%）L/S比值恢复至正常。此外，合并中重度脂肪肝的88例HLAP患者经治疗后，59例（67.0%）转为无或轻度脂肪肝。见表3。

表3 HLAP患者合并脂肪肝情况及治疗后复查结果[例（%）]

3 讨论

尽管目前国内外对AP的研究和临床实践取得较大进展，但重症患者的病死率仍高达30%[12]。轻度AP和中重度AP的治疗原则存在较大差别，例如，中重度AP更强调器官功能维护以及早期肠内营养。因此，早期评估AP的严重程度对指导治疗和改善预后具有积极意义。以CT为主的影像学是评估AP严重程 度的重要方法，尤其是增强CT对胰腺坏死、渗出范围和胰腺外并发症具有较大的优势。然而，在临床实践中，AP起病初期通常只进行CT平扫检查，且胰腺坏死等影像学特征可能在起病初期尚未显现。尽管CT平扫中的胰腺表现能初步评估AP严重程度，其他影像学特征（如内脏脂肪面积[13-14]）对AP严重程度的预测价值已经受到关注。

近年来，随着生活水平的提高，HLAP发病率越来越高，HLAP好发于代谢综合征人群，其重症化趋势相对于其他类型AP更常见，预后相对较差，具有独特的发病机制和临床表型[5]。为了更好地指导治疗并改善预后，需要对HLAP患者的病情严重程度进行早期、准确地评估。有研究表明起病第1天TG水平和CTSI是重症HLAP的危险因素[15]。目前较少有研究在HLAP这一AP亚型中探讨脂代谢相关的影像学因素与HLAP严重程度的相关性[16]。现今临床常用的AP病情评价体系和方法繁多，其中MCTSI因操作简便直观，对预后的判断准确性较高而被广泛应用，是临床上评价AP常用的影像标准之一，因此在本研究中我们选择MCTSI作为HLAP患者病情严重程度参考标准，对HLAP患者的脂代谢相关影像学指标与病情严重程度的相关性进行探讨。

本研究发现，高达82.5%的HLAP患者合并有脂肪肝。虽然L/S比值与皮下脂肪面积、内脏脂肪面积和BMI有统计学相关性，但其预测精度不强。此 外，L/S比值与肌肉面积、内脏脂肪面积/总脂肪面积、腰围和TG值不存在统计学相关性。与无、轻度脂肪肝患者相比，中重度脂肪肝患者住院时间较长。

进一步分析发现，合并中重度脂肪肝及TG水平高是基于MCTSI标准的中重度HLAP的危险因素。有研究表明，合并非酒精性脂肪肝能增加AP患者病情的严重程度[17]。YOON等[10]研究表明，脂肪肝与中、重度AP均具有显著相关性，而且合并脂肪肝的AP患者病死率显著增加，指出脂肪肝可以作为AP预后的预测指标。一项Meta分析[18]也显示，合并脂肪肝的AP患者病情较重、住院时间较长、病死率较高，该研究还建议将是否合并脂肪肝用于辅助预测AP的严重程度。郝一鸣等[19]分析发现，联合脂肪肝诊断较单独的APACHE-II评分在预测SAP方面具有更高的敏感性。然而，上述研究均是以AP为研究对象，没有进一步在FLAP亚型中分析合并脂肪肝与HLAP严重程度的关系。本研究以223例HLAP这一AP亚型为研究对象，也发现脂肪肝是HLAP重症化的独立危险因素，这与前人基于AP的研究结果一致。

值得一提的是，本研究通过比较基于CT平扫的L/S比值，发现HLAP患者合并的中重度脂肪肝在住院周期内治疗后，大部分转为无或轻度脂肪肝。我们推测，这部分病例中，基于CT平扫的L/S比值降低并不完全代表脂肪肝，而是可能存在急性肝损伤。HLAP患者经过住院期内的治疗后L/S比值正常化，提示肝脏损伤可逆性恢复。急性肝损伤是AP常见并发症之一，有文献报道，重症AP患者远隔器官损伤以肝脏最常见，发生率为80%～88.9%，CT表现常为肝脏CT值降低，而脾脏受累者约占3%[20]，这可能是因为肝脏门脉系统收集腹腔各脏器（包括胰腺）回流的血液，受AP释放的炎症毒素因子损伤最直接。本研究发现，与轻度HLAP相比，中重度HLAP患者的L/S比值显著下降，而其他脂代谢相关的影像学因素（包括腰围、肌肉面积、皮下脂肪面积、内脏脂肪面积、内脏脂肪面积/总脂肪面积和BMI）无统计学差异。与XIE等[14]在HLAP中的报道不同，本研究并没有发现内脏脂肪面积与HLAP严重程度有关，这可能与纳入的样本量大小、内脏脂肪面积计算方法等存在差异有关。总之，本研究提示L/S比值是评估HLAP患者严重程度的最佳脂代谢相关影像学指标。此外，本研究发现随着HLAP的治疗，有1例L/S 比值正常患者经治疗后复查出现L/S比值减低，可能与病情进展导致肝损伤加重有关。

CT是诊断和评估脂肪肝较可靠的影像学手段之一，通过L/S比值诊断脂肪肝及其严重程度已得到国内外学者的普遍认可[8，21]，因此，本研究仍将L/S 比值降低等同于脂肪肝进行表述。我们认为，在当前已将CT作为AP诊断和评估的首选手段的背景下，通过CT平扫来评估HLAP患者是否合并脂肪肝及其严重程度，并联合血TG水平等指标对HLAP患者病情严重程度进行综合评价，有助于指导治疗、判断预后。与基于CT增强的MSCTI评分相比，这种综合评价方法能更早进行、更加方便。

综上所述，通过较大HLAP样本量的单中心研究，发现基于CT平扫评估的脂肪肝严重程度与HLAP患者病情严重程度和平均住院时间有关。此外，大部分合并中重度脂肪肝HLAP患者在住院周期内治疗后，转为无或轻度脂肪肝。临床上，通过CT平扫来早期预测HLAP严重程度具有较强的可行性和便利性，今后应考虑将脂肪肝参数纳入到HLAP患者CT影像学和临床评估之中。