两种床旁盲插鼻肠管技术在神经外科重症患者中的应用疗效对比

曹芹，孙文杰，孙静，乔丹，房梦甜

（安徽省蚌埠医学院第一附属医院 神经外科，安徽 蚌埠 233004）

0 引言

神经外科重症患者（脑部肿瘤、重型颅脑外伤、颅内感染、严重脑血管疾病等）常存在不同程度意识障碍及吞咽功能受损、急性应激反应、激素分泌失调及内脏功能失衡等情况，导致患者营养功能失调和免疫力下降，继而发生高感染率、高死亡率，这些因素与患者的临床预后密切相关[1]。因此，适时的营养支持是神经外科重症患者综合治疗不可或缺的部分。神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）提到，关于重症颅脑损伤患者不能耐受鼻胃管喂养或有食物反流和误吸高风险患者，选择鼻肠管喂养（A级推荐）比鼻胃管效率高，肺炎发生率低（Ⅰ级推荐b级证据）[2]。鼻肠管置入方法有：①床边盲插法；②X线透视引导下插入法；③内镜引导下插入法；④B超协助等。床边盲插置管法因侵入性相对较小，操作相对安全、经济等独特优势使其在临床上的应用价值较高。本研究通过选取在蚌埠医学院第一附属医院神经外科三个病区接受肠内营养治疗的重症患者128例，比较两种床旁盲插鼻肠管技术的应用疗效对比情况，从而更好地指导临床实践，为患者选择最佳的肠内营养插管技术，现将研究报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取蚌埠医学院第一附属医院神经外科在2017年6月至2019年6月收治的重症患者共128例，这些患者在住院期间均接受肠内营养支持。其中男72例，女56例，年龄18～80岁，平均（48.5±18.2）岁。临床诊断为：脑肿瘤57例、重型颅脑损伤43 例、颅内感染8例、严重脑血管病20 例。将其随机分为实验组（64例）与对照组（64例），两组患者的一般资料未见明显统计学差异（P＞0.05），见表1。所有患者均无近期或过往食管和/或胃手术史，亦无胃复安（甲氧氯普胺）过敏史。

表1 两组鼻肠管置入患者一般情况比较

纳入标准：发生吞咽障碍的患者无法自行进食；需要进行肠内营养支持而且没有鼻肠管插管禁忌证。排除标准：年龄＜18岁或＞80岁；有鼻肠管插管禁忌证的患者；住院时间小于7天。

1.2 研究方法。两组患者置管前均应禁食6 h，根据医嘱静脉推注胃复安10 mg。实验组：采用胃内注入空气法床边盲插鼻肠管技术，导管插入方法与对照组一致，插入胃内后在导管内注入200 mL空气，随着患者的呼吸节奏，缓慢送入导管，若遇到阻力则可以来回抽动导管内的空气，在导管经幽门到达十二指肠的位置时，快速注入20 mL空气。注入生理盐水，当注射器抽吸见到肠液，拔出引导钢丝、盖紧漏斗接头。也可将听诊器置于上腹部，听诊是否有气过水声，最后通过腹部平片检查明确鼻肠管的位置。对照组：采用体外被动等待法行鼻肠管床边盲插技术，帮助患者右侧卧位，操作人员戴无菌手套，通过患者的一侧鼻腔将鼻肠管缓慢插入，在到达咽喉部位的时候，将患者头部向下稍微弯曲随后使管道逐渐推进，嘱咐患者行吞咽的动作，每次吞咽时将鼻肠管插入5～10 cm，直到插入45～60 cm到达胃内，注生理盐水20 mL，撤出引导钢丝25 cm，继续插管25 cm，完全撤出引导钢丝，盖紧漏斗接头，将管道悬空约40 cm，导管固定于耳垂附近（鼻部不固定），观察12小时，鼻部固定、标识。置管12小时后摄腹部平片，以X线片结果为标准，导管尖端通过幽门即为置管成功。本研究使用的鼻肠管均采用荷兰 Nutricia 公司生产的 Flocare螺旋型鼻空肠管（CH10，长145 cm，直径3×3 mm）。这两种盲插技术操作均由同一护士完成。

1.3 观察指标。对比分析两组患者的置管成功率与并发症发生率及置管时间。置管成功表示鼻肠管成功置放至十二指肠。与本研究置管相关的并发症有：鼻黏膜轻度出血、误吸、呕吐等。

1.4 统计学分析。采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计数资料采用百分率表示，采用χ2检验对两组的置管成功率及置管后并发症发生率进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。正态分布的计量指标采用表示，两组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组鼻肠管置入患者插管成功率比较。实验组鼻肠管置管成功率高于对照组，两者差别具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组鼻肠管置入患者插管成功率比较

2.2 两组鼻肠管置入患者置管后并发症比。与置管有关的并发症方面，发生呕吐的情况两组未见明显差别（P＞0.05），而发生鼻黏膜轻度出血、误吸以及未发生并发症例数方面，实验组发生的并发症例数明显少于对照组，两者具有统计学差异（P＜0.05），见表3。

表3 两组鼻肠管置入患者置管后并发症比较

3 讨论

3.1 肠内营养在神经外科重症患者中的应用。神经系统疾病常伴吞咽功能发生障碍，导致患者进食量减少或不能进食，体内分解能力代谢大于合成代谢能力，甚至部分神经疾病患者在生病前就已经存在营养不足风险。因此，对于神经外科重症患者，应尽早行肠内营养[3]。然而对于神经外科的重症病人来说，因昏迷、吞咽障碍等疾病，导致脑水肿，颅内压力增高、出现胃肠道逆蠕动，机械通气也容易误吸引起相关性肺炎[4]。肠内营养输注的方式需要作出最佳选择，鼻肠管比鼻胃管更适合神经外科重症病人。

3.2 鼻肠管置入的两种方法比较。实验组一次性置管成功率87.5%（56/64），高于对照组59.38%（38/64）。这是由于注入空气后使胃肠腔充盈容积增大、幽门扩张便于鼻肠管置入。郁慧杰等也提出胃内注气或注水后扩张胃壁，迷走-迷走神经反射和壁内神经丛反射促使胃蠕动增强[5]。在并发症方面，本研究发现呕吐的情况两组未见明显差别，而发生鼻黏膜轻度出血、误吸以及未发生并发症例数方面，实验组发生的并发症例数明显少于对照组，两者具有统计学差异。这说明胃内空气注入匀速推进法对于患者的侵袭性相对于床旁徒手盲插法小，操作更加安全。最后，通过患者满意度调查发现，患者对于胃内空气注入匀速推进法的置管方式更满意。因此，胃内空气注入匀速推进法插入鼻肠管技术，具有独特的自身优势，临床实用价值较高，无论是对于患者还是临床操作人员来说，都是更加合理的选择，有利于实现医患双方的共赢。

综上所述，采用胃内空气注入匀速推进法在床旁徒手盲插鼻空肠管技术能够有效提高置管成功率，降低并发症发生率，为患者提供更优质的护理。在减轻患者痛苦的同时能更好的增加营养增强抵抗力有利于改善患者的生活质量，值得临床推广应用。