烧伤患者功能锻炼依从性的影响因素

贺芳 董娟

烧伤是继交通事故、暴力、坠落这三大创伤因素后导致人体创伤的第四大因素，其常见烧伤原因包括火焰烧伤、瓦斯爆炸、化学性烧伤等[1-2]。需立即给予抗休克、补液、抗感染、营养支持等多种联合治疗手段，但创面往往出现功能障碍、瘢痕增生、容貌缺陷，增加患者精神痛楚、影响锻炼依从性，而功能锻炼是烧伤患者恢复肢体功能的有效措施[3]。基于此，本研究探究烧伤患者伤后功能锻炼依从性的影响因素，提出持续质量改进策略。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选取2019年2月—2020年3月烧伤患者192例作为调查对象，纳入条件：住院时间超过28d，伤后2周开始功能锻炼，处于烧伤康复期；沟通交流、思维能力正常的成年人。排除条件：语言障碍；正在服用精神疾病相关药物；临床资料缺失。根据锻炼依从性分为完全依从组108例和不依从组84例。

1.2 调查内容及方法

（1）信息资料收集：采用横断面调查，内容包括年龄、疼痛分级、婚姻情况、烧伤深度、烧伤面积、术后负压引流、人均月收入、SAS评分、社会支持评分等。发放调查问卷200份，回收问卷200份 （100.0%），8份因资料不完整被剔除，纳入192 份。

（2）焦虑自评量表（SAS）评估：SAS 量表有20 个条目，应用 4 级评分法，主要测评症状出现的频度，没有或很少时间有为“1”， 有时有为“2”，大部分时间有为“3”，绝大部分或全 部时间都有为“4”。量表中 15 项陈述均使用负性 词，按照上述 1~4 评分，其余 5 项陈述使用正性词，注 * 号，按照 4~1 反向计分。将所有项目得分相加得到粗分，再乘以 1.25，取整数，获得标准分（Y）。根据中国常模结果，焦虑自评量表标准分的分界值为 50分，轻度焦虑50~59 分，中度焦虑 60~69 分，重度焦虑为 69 分以上[4]。

（3）评估锻炼依从性：依据《烧伤康复治疗指南（2013版）》[5]中关于功能锻炼中的相关内容，完全依从：主动按量、按时完成功能锻炼，每天锻炼时长、活动幅度、锻炼频次均符合要求，能够积极主动、正确、完整地进行医护人员所安排的内容；不依从：无法按照计划进行锻炼，动作不符合要求，随意减少锻炼时间，1周内有2 d或以上未进行功能锻炼，不能定时定量地完成所下达医嘱。

（4）疼痛程度：采用视觉模拟评分法( VAS)[6]评价法，计 0 ~10 分。0 分：无痛；1 ~3 分：轻度疼痛，4 ~ 6 分：中度疼痛；7 ~ 10 分：重度疼痛。

1.3 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，计量资料以“均数 ± 标准差”表示，单因素分析组间均数比较采用t检验；计数资料组间构成比较采用χ2检验。多因素分析采用Logistic 回归模型。检验水准α=0.05，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响功能锻炼依从性因素的单因素分析

伤后3周，患者完全依从为108例，不依从者84例，依从率为56.25%（108/192）。伤后3周功能锻炼依从性受到年龄、疼痛分级、婚姻情况、烧伤深度、烧伤面积、术后负压引流、人均月收入、SAS评分、社会支持评分因素影响（P<0.05 ），见表1。

表1 伤后3周功能锻炼依从性单因素分析（例）

续表1

2.2 影响功能锻炼依从性因素的多因素Logistic回归分析

以伤后3周患者功能锻炼依从性为因变量，以表1中有统计学意义的纳入因素为因变量，结果显示，年龄大、疼痛程度高、烧伤深度严重、烧伤面积大、社会支持评分低、有焦虑情绪是患者功能锻炼依从性低的危险因素（P<0.05）。见表2。

表2 伤后3周患者功能锻炼依从性的Logistic回归分析

3 讨论

烧伤救治往往注重于烧伤创面的愈合程度，忽略康复锻炼，因此患者对功能锻炼的重要性认识不够，依从性较差[6]。本研究数据证实，年龄大、疼痛程度高、烧伤深度严重、烧伤面积大、社会支持评分低、有焦虑情绪是患者功能锻炼依从性低的危险因素（P<0.05）。其中，烧伤深度和面积增加，创面感染风险越大，特别是对于深度烧伤患者，其创面感染率≥20%，在烧伤患者中，烧伤面积≥20%、深Ⅱ度、Ⅲ度烧伤等均是创面感染危险因素，烧伤面积和深度严重影响患者恢复进程，进而影响伤后功能锻炼依从性[7]。

社会支持虽不能改善患者躯体症状, 但能明显改善患者的心理状态，尤其是抑郁情绪[8]，社会支持力度越大，患者功能锻炼依从性越高。护士多与患者沟通，加强患者对烧伤后功能锻炼认识，功能锻炼依从性与健康信念呈正相关性，大多数烧伤患者不清楚伤后功能锻炼有什么好处；如何进行伤后功能锻炼；觉得锻炼太苦，怕痛。可与患者共同制订锻炼方案，有利于提高其锻炼积极性；在病区内张贴功能锻炼示意图，制作功能锻炼宣教资料及手册，让患者掌握锻炼方法和流程。完善社会、家庭支持系统，提高功能锻炼依从性，鼓励患者积极参加疾病相关的病友会等组织活动，相互交流与激励，改善患者的抑郁情绪。亲朋好友的关心与陪伴、认可、支持、尊重与帮助，能够帮助患者维持良好的心态，减轻痛苦和抑郁的程度。尤其是配偶，在鼓励患者适应变化、建立社会关系、适应新的社会角色、与医护人员的沟通和联系等方面，具有不可替代的作用[9-10]。完善功能锻炼物品与工具，如玻璃球、弹力绷带、暖水瓶塞、弹力套、哑铃、握力器等锻炼工具，根据烧伤部位不同及患者愈合情况，选择不同功能锻炼方法与工具。面部烧伤易引起小口畸形者，可在植皮修复术后3 d，采用暖水瓶塞放入患者口中，避免瘢痕导致修复术后口腔狭小；对于有颈部烧伤的患者，植皮修复术后将枕垫于肩下，保持颈后仰过伸位；肢体植皮术后嘱咐患者保持制动3~5 d，之后进行大关节伸屈锻炼；1周后开始肩关节功能锻炼，活动受限者先活动自我感觉最僵硬部位，活动度由小到大，逐渐扩至疼痛部位，选择爬墙、拉绳、开关门，锻炼时间每天2~3次，每次30 min。手指伸屈障碍者进行掌指压法、拇指外展对指、抓球握笔法、前臂旋前旋后等。上述锻炼应循序渐进，范围由小到大，时间逐渐延长，强度由弱到强，每日次数由少到多。加强行为监测，要求患者记录每日拇指外展对指次数、爬墙高度、抓球握笔次数、前臂旋前旋后坚持时间等。强化行为：指导家属一起监督患者功能锻炼，记录患者锻炼次数、进度以及坚持时间，对表现较好的地方给予肯定，必要时给予奖励，以树立患者功能锻炼的信心。对依赖性强、功能锻炼依从性差的患者给予批评。有焦虑情绪的患者加强心理护理、日常生活指导，使其精神压力、心理负担得到缓解，积极配合功能锻炼，提高护理满意度，降低再住院率[11]。

减轻锻炼疼痛，向患者介绍疼痛、镇痛药物的相关知识，告知疼痛是正常，建议可通过深呼吸、听音乐、看电视、转移话题等方式转移对疼痛的注意力，如：讨论沐浴阳光、欣赏花草、绘画、音乐等话题，使其对生活充满向往，享受生活，重新点燃生活希望，转移锻炼时对疼痛的关注度[12]。必要时遵医嘱给予止痛药。

综上所述，年龄、疼痛分级、婚姻情况、人均月收入、焦虑情绪评分、社会支持评分均可影响烧伤患者伤后功能锻炼依从性，可针对上述因素提出持续性质量改善策略。