腰硬联合阻滞麻醉在阴道分娩产妇中的应用效果

周婷

(开封市妇产医院 麻醉科，河南 开封 475000)

随着医疗技术的发展，分娩镇痛在阴道分娩中应用越来越广泛。该镇痛模式能够明显减轻产妇疼痛感，从而缓解产妇紧张、恐惧的负面情绪，同时能够减少分娩中的体能消耗[1]。但有研究表明，麻醉镇痛会导致产妇产程延长，部分产妇无法耐受而选择剖宫产，增加助产率，导致胎儿缺血、缺氧，影响新生儿结局[2]。腰硬联合阻滞麻醉(combined spinal epidural anesthesia，CSEA)为常用的椎管内镇痛，具有可持续、起效快的特点，能减轻产妇分娩疼痛，缓解其紧张情绪。本研究旨在分析CSEA在阴道分娩产妇中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料对2018年10月至2019年10月开封市妇产医院收治的210例经阴道分娩产妇的临床资料进行回顾性分析，依据治疗方法将患者分为对照组和观察组，每组105例。观察组接受CSEA分娩镇痛，年龄22～36岁，平均(26.85±1.34)岁；体质量46～78 kg，平均(68.27±4.13)kg；孕周37～42周，平均(38.95±0.54)周。对照组未接受分娩镇痛，年龄23～36岁，平均(26.91±1.38)岁；体质量45～78 kg，平均(68.18±4.09)kg；孕周38～42周，平均(39.04±0.59)周。两组产妇一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经开封市妇产医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：①第一次分娩，孕足月，单胎；②胎心监测正常；③临床相关资料完整。(2)排除标准：①存在椎管内麻醉禁忌证；②严重心、肝、肾功能不全；③合并妊娠期高血压疾病等并发症；④巨大儿、胎位不正、羊水异常。

1.3 治疗方法

1.3.1对照组 接受产科常规处理，接受阴道分娩，分娩过程中对产妇进行常规监测，并持续监测宫缩及胎心。

1.3.2观察组 接受心电监护、静脉通路开放等，产妇出现规律宫缩、宫口开至1～3 cm时接受CSEA镇痛，产妇取左侧卧位，将穿刺针刺入L2～L3或L3～L4间隙的蛛网膜下腔，注入8 g·L-1罗哌卡因(石家庄四药有限公司，国药准字H20203107)2～4 mL，用硬膜外导管将镇痛泵接入，镇痛泵总量为125 mL，含有枸橼酸舒芬太尼50 μg(宜昌人福药业，国药准字H20054171)与10 g·L-1的罗哌卡因10 mL，以4 mL·h-1的速率恒定释放，产妇可根据疼痛情况调整药物用量，每30 min可增加2 mL。

1.4 评价指标(1)疼痛程度：采用视觉模拟评分法(visual analogue scoring，VAS)[3]评估产妇给药后10、30、60 min疼痛程度，分为0～10分，分数越低疼痛越轻。(2)活跃期时间(宫口扩张3～10 cm时间)、第二产程(胎儿娩出期)时间、第三产程时间(胎盘娩出期)，采用称重法量取产妇产后出血量。(3)新生儿出生1、5 min Apagar评分：总分0～10分，8～10分为正常，5分以下为重度窒息。(4)催产素使用、剖宫产、产钳助产情况和胎儿窘迫、产褥感染的发生情况。

2 结果

2.1 疼痛程度观察组产妇给药10、30、60 min VAS评分均低于对照组，两组不同时间点总体比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同时间点两组患者VAS评分比较分)

2.2 产后出血及产程时间观察组产妇产后出血、第三产程时间与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组产妇第二产程时间、活跃期时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组产妇产后出血及产程时间比较

2.3 新生儿Apagar评分观察组新生儿1、5 min Apagar评分与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组新生儿Apagar评分比较分)

2.4 产程助产及母婴结局观察组产妇剖宫产率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组产妇产钳助产、产褥感染、胎儿宫内窘迫发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组产程助产及母婴结局比较[n(%)]

3 讨论

产妇在经阴道分娩时由于剧烈疼痛出现紧张、恐惧情绪，引起内分泌反应，出现胎盘血供减少、子宫缺血等情况，导致新生儿缺血缺氧，出现胎儿窘迫[4]。因此，分娩镇痛可帮助产妇缓解负面情绪，改善胎盘供血，从而减少缺血缺氧对胎儿的危害。目前，分娩镇痛方式以椎管内镇痛为主，但是否会使第二产程延长、对新生儿造成不良影响是目前临床研究的课题之一[5]。目前用于分娩镇痛的药物较多，包括以下3类。(1)吸入药物：如异氟醚、氟烷等，镇痛迅速但失效较快，且易导致呼吸道抑制、空气污染，对呼吸道产生刺激。(2)静脉自控镇痛药物：利用局部麻醉药物达到缓解产痛的效果，操作简单，但针对性较差，对母婴影响较大。(3)麻醉阻滞：是目前公认的用于分娩镇痛最佳的方式，包括阴部神经阻滞、骶管阻滞、腰硬联合阻滞剂硬膜外阻滞等。

本研究结果显示，观察组产妇给药10、30、60 min VAS评分均低于对照组，第二产程时间、活跃期时间短于对照组，新生儿1、5 min Apagar评分与对照组比较，差异无统计学意义，说明CSEA虽然会延长阴道分娩产妇的第二产程时间，但可减轻产妇分娩疼痛，并且不影响新生儿Apagar评分。罗哌卡因为酰胺类局麻药物，对中枢神经具有抑制作用，低剂量即可达到镇痛效果，且药物作用时间较长，阻滞感觉神经的效果比其他局部麻醉药物更好，对运动神经具有较弱的阻滞效果，可减少对母体肌力的影响。芬太尼作用机制类似于吗啡，但麻醉效果较吗啡强，可通过对阿片类受体发挥作用，使膜电位发生超极化，抑制腺苷酸环化酶，阻断神经冲动传导，且该药物具有较高的脂溶性，可迅速起到镇痛作用[6-7]。另外，本研究中观察组产妇剖宫产率低于对照组，产褥感染、胎儿窘迫等发生率与对照组比较，差异无统计学意义，说明CSEA可降低剖宫产率，未增加不良母婴结局，主要是由于CSEA可松弛盆底肌肉，降低胎头娩出时阻力，还可松弛产妇会阴部肌肉，加快胎儿娩出速率，降低剖宫产率。CSEA还可通过减轻孕产妇疼痛、降低分娩阻力等方式，降低软产道损伤，减少产褥感染、胎儿窘迫的发生[8]。另外，CSEA的心脏毒性较小，对运动神经也无明显抑制作用，因此对肛提肌、腹肌收缩无负性影响。通过腰硬联合阻滞进行分娩镇痛能够减轻产妇疼痛感，减轻疼痛应激引起的边缘系统刺激，如循环、呼吸及自主神经内分泌系统等，减少产时耗氧量及体能消耗，减轻产妇焦虑、恐惧感，缓解负面情绪[9-10]。

综上所述，阴道分娩产妇接受CSEA可明显减轻产妇分娩疼痛程度，虽会增加第二产程时间，但并不影响新生儿结局，具有较好的临床应用价值。