小剂量瑞替普酶静脉溶栓联合经皮冠状动脉介入术治疗急性心肌梗死的效果

张新奎

(漯河市召陵区人民医院 内科，河南 漯河 462000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是临床常见的急危重症，临床表现为胸部压榨性剧痛，甚者可能发生休克、心律失常、心力衰竭等，发病急且病死率高。近年来AMI发病率不断升高，且呈年轻化趋势，患者若未及时接受有效治疗，可严重威胁生命安全，影响预后。经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)与静脉溶栓为目前临床最主要的再灌注治疗方式。PCI可在AMI前期持续疏通梗死动脉，保护心肌细胞，实现再灌注。瑞替普酶作为新型溶栓药物可有效溶解动脉血栓，缓解临床症状。该药引起的心律失常及出血等不良反应较少，近年来已普遍应用于临床。但单一给予PCI或瑞替普酶静脉溶栓，梗死相关血管(infarction related artery，IRA)开通率较低[1]。本研究选取68例AMI患者，研究小剂量瑞替普酶静脉溶栓联合PCI术的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2020年8月漯河市召陵区人民医院收治的68例AMI患者，按照随机数字表法分为观察组(n=34)和对照组(n=34)。对照组男18例，女16例，年龄46～71岁，平均(58.64±5.92)岁；发病至就医时间2～8 h，平均(5.13±1.36)h；梗死部位前壁12例，广泛前壁10例，下后(右)12例；合并症糖尿病9例，高血压12例；有吸烟史10例。观察组男20例，女14例，年龄46～72岁，平均(58.97±6.24)岁；发病至就医时间2～10 h，平均(5.84±1.71)h；梗死部位前壁14例，广泛前壁11例，下后(右)9例；合并症糖尿病6例，高血压12例；有吸烟史14例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经漯河市召陵区人民医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合AMI相关诊断标准[2]；②年龄≤80岁；③肢体导联≥0.1 mV，胸导联≥0.2 mV；④相邻导联ST段抬高≥2个；⑤胸痛持续时间>0.5 h；⑥发病时间<12 h；⑦患者及家属对本研究知情，并签署同意书。(2)排除标准：①存在严重高血压、出血倾向等溶栓治疗禁忌证；②伴有肾、肝等严重器质性病变；③近1个月存在长时间心肺复苏；④近 3个月接受过冠状动脉相关手术。

1.3 治疗方法

1.3.1基础治疗 两组均接受氯吡格雷(天方药业有限公司，国药准字H20153010)+阿司匹林(吉林敖东延边药业股份有限公司，国药准字H20067545)治疗，入院后立即口服300 mg氯吡格雷，300 mg阿司匹林。

1.3.2对照组 接受PCI术治疗。3 h内接受冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)，之后接受PCI术。

1.3.3观察组 接受小剂量瑞替普酶静脉溶栓联合PCI术治疗。注射18 mg瑞替普酶(爱德药业有限公司，国药准字S20030095)，9 g·L-1的氯化钠注射液稀释至10 mL，3 min内静脉推注；溶栓结束即刻进行CAG，检测激活凝血时间(activated blood clotting time，ACT)。通过心肌梗死溶栓试验(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分级法判定造影时IRA开通情况。IRA开通，血流较畅为TIMI 3级及以上；IRA开通但血流减慢为TIMI 2级；IRA闭塞为TIMI 0或1级。成功标准为TIMI 2级以上，残余狭窄<30%。两组PCI术后均接受吸氧、心电监护、静脉滴注肝素等常规治疗，肝素以1 000 U·h-1(1 U=16.67 nkat)静脉滴注，24 h后改为低分子肝素钙(每次5 000 U，皮下注射，每次12 h)，持续治疗5～7 d。

1.4 观察指标(1)症状缓解情况，包括胸痛缓解及ECG情况，治疗前、后监测ECG 1周，对比两组胸痛缓解、ECG ST段下降情况。(2)IRA疏通情况，包括PCI术前、术后IRA达TIMI 2级以上例数、术中无复流现象及支架植入成功例数。(3)左心室功能恢复情况，观察两组发病到IRA达TIMI 3级时间、住院时间及术后1个月左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)。(4)心肌坏死标志物水平，通过Ca-bas H 232检测仪检测血清肌钙蛋白及肌酸肌酶同工酶(creatine isoenzyme，CK-MB)。(5)并发症发生情况。

2 结果

2.1 症状缓解情况观察组胸痛缓解率高于对照组，ECG ST段下降率高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组症状缓解情况对比[n(%)]

2.2 IRA疏通情况两组术中无复流现象及支架植入成功例数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后观察组IRA达TIMI 2级以上多于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组IRA疏通情况对比[n(%)]

2.3 左心室功能恢复情况两组住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组从发病到IRA达TIMI 3级时间短于对照组，观察组术后1个月LVEF值高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组左心室功能恢复情况对比

2.4 心肌坏死标志物水平术后1个月两组肌钙蛋白及CK-MB水平均较术前下降，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组心肌坏死标志物水平对比

2.5 并发症治疗后两组并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表5 两组并发症比较[n(%)]

3 讨论

AMI属心血管内科常见疾病，多因冠状动脉斑块破裂致血栓形成，闭塞动脉，血液断流，使心肌细胞持续性缺血引发心肌局部坏死。相关研究表明，发病12 h内疏通闭塞血管，可有效减小梗死范围。AMI发病突然，治疗关键在于尽快疏通闭塞动脉，恢复再灌注，保护心功能。目前临床常用PCI、静脉溶栓重建AMI患者冠脉血运[3]。

PCI为临床血流灌注的常见治疗方式，可持续疏通IRA，改善心肌缺血缺氧症状，改善预后。PCI可降低AMI患者病死率，改善患者日常生活质量，但PCI可合并无复流现象，可能引发心律失常、再梗死、心力衰竭等不良心血管事件，具有一定局限性[4]。相关报道显示，PCI治疗时发生无复流的AMI患者病死率是未发生无复流的10倍，静脉溶栓可在一定程度上降低PCI后无复流的发生率[5]。静脉溶栓疗法的优势在于简便、易操作，可在最短时间内实现IRA再灌注，减轻左心室功能损伤，降低病死率。瑞替普酶属第3代溶栓剂，作为阿替普酶变构体具有强效溶栓作用，半衰期短[6]。同时，瑞替普酶对纤维蛋白具有较高特异性，可选择性作用于血栓表面，与纤维蛋白结合为复合物，将纤维蛋白溶解酶原转化为活性纤溶酶，进而降解纤维蛋白，起到溶栓效果，改善心室功能[7]。本研究结果显示，观察组胸痛缓解率、ECG ST段下降率高于对照组，治疗后观察组IRA再通情况及心功能改善情况优于对照组，观察组术后1个月血清肌钙蛋白及CK-MB水平下降幅度大于对照组；两组术中无复流现象、支架植入成功例数、住院时间及并发症比较，差异无统计学意义。可见，小剂量瑞替普酶静脉溶栓联合PCI术治疗AMI效果确切。

综上所述，小剂量瑞替普酶静脉溶栓联合PCI术治疗AMI效果确切，可有效改善患者临床症状，恢复血管再通，改善左心室功能。