放射状体外冲击波穴位疗法对老年膝骨关节炎患者的疗效及作用机制

季晶俊，方蔓倩，朱婷，王媛媛，陈晓宏

(上海中医药大学附属曙光医院老年医学科，上海 200021)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)可致病变关节出现钝痛、酸胀、活动受限等症状。有研究认为关节镜清理术具有创伤小、安全、可重复等特点，能促进膝关节症状改善[1]，但也有研究指出该术式并不能改变KOA的病程与性质，其临床应用存在争议[2]。近年来，中医在骨科疾病治疗中取得较大进展，如何将中西医理论结合，最大限度提高KOA的疗效与治疗安全性是目前的重点研究课题。体外冲击波对关节炎、股骨头坏死有治疗作用，有学者提出利用西医体外冲击波刺激中医理论中的穴位，改善关节不适症状[3]。本研究对老年KOA患者进行放射状体外冲击波穴位疗法治疗，观察其疗效，为临床治疗提供思路，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择上海中医药大学附属曙光医院2018年1月到2019年6月收治的108例老年KOA患者为研究对象，根据随机数表法将患者分为药物组和冲击波组，各54例。研究方案获医学伦理委员会批准。(1)纳入标准：年龄≥60岁，满足KOA诊断标准[4]；仅纳入单膝病变者减少误差；认知、精神状态正常；自愿配合检查，知情同意。(2)排除标准：膝关节畸形；膝关节手术史；肝、肾等系统严重受损；代谢性骨病、骨结核、骨肿瘤等；近2周内使用过止痛、消炎、激素类药物；血管神经病史；凝血机制异常；膝关节周围组织伴有感染、炎症。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05；表1)，具有可比性。

1.2 方法

(1)药物组：采用塞来昔布与双醋瑞因结合治疗。塞来昔布胶囊(辉瑞制药有限公司，国药准字J20140072，规格：0.2 g/粒)口服，200 mg/次，1次/d；双醋瑞因胶囊(昆明积大制药股份有限公司，国药准字J20150097，规格：50 mg/粒)口服，50 mg/次，2次/d，疗程12周。(2)冲击波组：采用放射状体外冲击波穴位疗法治疗。给予患者气动弹道式体外冲击波仪(MP200型，瑞士史托斯医疗公司)治疗，患者选择仰卧位，选取标准化穴位，包括太冲、三阴交、昆仑、足三里、血海、阴陵泉、阳陵泉、承山穴，联合痛点阿是穴治疗，频率为8～12 Hz。参考相关文献[5]提示单侧冲击可达3 000～3 500次，故每个穴位选择冲击300次，每次治疗后间隔4 d再接受下一次治疗，疗程为12周。

1.3 观察指标

(1)疼痛、功能评分：治疗前后及6个月后复查时评估。VAS评分[6]：总分为0～10分，分值越高，疼痛越重。Lysholm评分[7]：包括支撑(5分)、跛行(5分)、交锁(15分)、稳定性(25分)、肿胀(10分)、疼痛(25分)、爬楼梯(10分)、下蹲(5分)8个项目，共计100分，分值越高，表明功能恢复越好。(2)血清指标检测：分别在治疗前、治疗后6个月采集4 ml空腹静脉血，以4 000 转/min转速离心，时间10 min，离心半径8 cm，取上清液存放-70℃冰箱待测。经化学比色法检测超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)，经酶联免疫吸附法检测肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)，试剂盒均购自南京诺尔曼生物。(3)记录2组局部感染、神经损伤、皮下淤血发生率。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者VAS、Lysholm评分比较

2组患者治疗前VAS、Lysholm评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后及6个月后VAS评分低于治疗前，Lysholm评分高于治疗前；2组6个月后VAS评分低于治疗后，Lysholm评分高于治疗后(P<0.05)。冲击波组治疗后VAS评分低于药物组，治疗后及6个月后的Lysholm评分高于药物组(P<0.05；表2)。

2.2 2组患者血清SOD、TNF-α比较

2组患者治疗前血清SOD、TNF-α比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后血清SOD高于治疗前，TNF-α低于治疗前，且冲击波组治疗后血清SOD高于药物组，而TNF-α低于药物组(P<0.05；表3)。

2.3 2组患者并发症发生率比较

2组患者疾病相关并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.177，P=0.674)。其中冲击波组1例患者有≥2种并发症，并发症发生率为2(3.70%)；药物组2例患者有≥2种并发症，并发症发生率为4(7.41%)。详见表4。

2.4 典型病例分析

患者李某，女，67岁，1个月前，患者运动后出现双侧膝关节酸胀、疼痛，遂就诊行MRI检查确诊为膝骨关节炎(图1A)。首先外用活血止痛药，嘱休息，症状未见缓解，针对其病情行放射状体外冲击波穴位疗法治疗，完成7次治疗后，膝关节酸痛症状解除，可持续行走30 min以上，无膝关节疼痛。复查MRI提示损伤部位恢复良好(图1B)。

表1 2组患者基线资料比较

表2 2组患者VAS和Lysholm评分比较

表3 2组患者血清SOD和TNF-α比较

表4 2组患者疾病相关并发症发生率比较

图1 患者治疗前后MRI影像图Figure 1 MRI images before and after treatmentA: MRI images of the patient before treatment shows massive bone contusion in the upper tibia, grade Ⅱ injury in the anterior and posterior angles of lateral meniscus of both knees, and a small amount of effusion in bilateral knee joints. B: on MRI images after treatment, the original meniscus injury of knee joint and bone contusion of upper tibia are significantly improved.

3 讨 论

KOA在天气寒冷时易急性发作，可致多种致炎因子水平增高，如TNF-α在关节出现炎症后表达增高，促进软骨基质破坏，有利于滑液微晶体生成，进一步加重关节炎症程度[8]。若未能尽早治疗，则会加重局部活动受限与疼痛程度。KOA属于中医“痹证”范畴，主要特点为活动不利、关节疼痛，病因多为瘀血阻滞、寒湿阻络，中医可通过针灸刺激穴位达到疏经通络的目的。而体外冲击波也能对穴位进行刺激，在腰膝酸软病症治疗中有所应用[9]。本研究将体外冲击波与中医穴位理论结合，发挥二者优势。

本研究结果显示，与药物组相比，冲击波组总体疗效更好，且治疗后VAS评分更低，而疗程结束时及6个月后Lysholm评分更高。在冲击波穴位治疗中，医师根据相关理论选择了多个穴位，包括太冲、三阴交、昆仑、足三里、血海、阴陵泉、阳陵泉、承山等下肢主穴，并联合痛点阿是穴治疗。太冲、三阴交、昆仑通气活络、强筋壮骨；足三里调养筋脉，生津活血；血海补气益血，舒经止痛；阴陵泉、阳陵泉为膝周要穴，对筋骨有调养作用；承山是肉与筋骨集结的部位，属于祛湿要穴。通过放射状体外冲击波刺激上述穴位，能补益气血、舒经通脉、疏风散寒、活血止痛，达到标本兼治的目的。关节镜清理术虽然也有一定效果，但不适宜广泛清理，否则可能导致膝关节内环境紊乱，疗效欠佳。

本研究结果显示，与药物组相比，冲击波组治疗后血清SOD明显增高，而TNF-α降低，表明放射状体外冲击波穴位治疗能减轻氧化应激与机体炎症。承山可祛风寒湿，主治关节不利，经体外冲击波对该穴位进行刺激，能使冲击波的渗透作用增强，更深入地对膝关节内环境予以调节，缓解疼痛，消除肿胀，减轻氧化应激[10]。阿是穴不存在固定位置，随着病情好转，其穴位点会发生变化，这类穴位点通常与酸麻肿胀等反应有关，经体外冲击波刺激阿是穴，能促进血液循环，疏通经脉，缓解疼痛，促进炎症好转[11]。因此，采用放射状体外冲击波穴位治疗能更有效减轻KOA患者的氧化应激与炎症反应。本研究结果显示，2组疾病相关并发症率比较，差异无统计学意义，表明2种方案均对并发症发生有一定控制作用。

综上所述，放射状体外冲击波穴位疗法在老年KOA治疗中应用价值较高，其总体疗效优于药物保守治疗，能更有效减轻氧化应激及机体炎症。