瑞芬太尼联合丙泊酚对脑功能区肿瘤术中唤醒的临床效果分析

李 茉，谭成维，胡 荣，申自荣

（贵阳市第二人民医院麻醉科 贵州 贵阳 550081）

术中唤醒技术主要应用于功能区脑血管病变、癫痫灶、脑肿瘤等的病灶切除等手术，此类型手术中，在更大程度保留神经功能的基础上，更大程度地切除病灶，是解剖学传统模式转变为解剖-功能现代模式的重要转变。本文主要讨论功能区脑肿瘤患者术中唤醒技术的药物选择及疗效观察。对于肿瘤处于脑功能区的患者，于术中唤醒状态下采用电生理定位技术和神经功能检测联合应用，是目前尽可能切除脑功能区病灶、或中央前回运动区病灶、癫痫病灶等并保护神经功能的有效方法。患者能顺利唤醒且苏醒较为快速、对疼痛无显著反应、并能配合参与神经功能评估是术中唤醒技术成功的关键[1]，在病灶定位切除过程中，患者的镇静镇痛水平，血流动力学和呼吸状态，能否配合参与神经功能评估对成功实施手术至关重要。因此麻醉药物的合理选择尤为重要，麻醉药物选择的主要原则为半衰期短、清除快、无蓄积且对血流动力学和呼吸状态影响小，常用药物为芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚、右美托咪定等，通过不同麻醉药物配伍，可有效保障术中唤醒质量[2]。本观察以2018年6月—2020年12月期间，在我院接受脑功能区肿瘤手术的20例患者为对象，回顾性分析其临床资料，分析脑功能区肿瘤手术中丙泊酚联合瑞芬太尼对术中唤醒技术开展的临床效果，现总结报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

以2018年6月—2020年12月在我院接受脑功能区肿瘤开颅手术的20例患者为对象，回顾分析临床资料，将患者分为两组，每组10例。对照组给予单纯的瑞芬太尼，实验组给予瑞芬太尼与丙泊酚。实验组中男性6例、女性4例；年龄30～69岁，平均年龄（56.8±2.7）岁。对照组中，男性7例，女性3例，患者年龄32～70岁，平均年龄（57.0±2.3）岁。患者及家属均知情同意并签署知情同意书。纳入标准：ASAⅠ～Ⅱ级，均满足脑功能区肿瘤手术适应证；意识清醒，相关辅助检查无特殊异常；均知晓并同意该麻醉方式。排除标准：年龄＞70岁；BMI＞35 kg/m2；气道条件较差；慢性系统性合并症控制不佳；术前沟通交流障碍、精神疾病；幽闭恐惧症；听力障碍；术前严重颅内高压，已有脑疝者；枕下后颅凹入路手术需要俯卧位者等[3]。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

术前建立良好医患沟通，以提高患者依从性、减轻唤醒过程及术后的不良反应及心理压力；常规监测血压、心电图、脉搏氧饱和度（SPO2）、体温、呼气末二氧化碳（PetCO2）、脑电双频指数（BIS），必要时监测有创动脉压。

实验组的10例患者采用快速诱导（芬太尼，丙泊酚以及罗库溴铵）后置入喉罩，相应手术区域0.375%～0.5%盐酸罗哌卡因头皮神经阻滞（耳颞神经、框上神经、枕大神经、枕小神经等）；静脉泵入丙泊酚（0.8～1 mg·kg-1·h-1）、瑞芬太尼（0.05～0.1μg·kg-1·min-1），维持BIS值在40～50，去除骨瓣后，用1%～2%利多卡因棉条覆盖硬膜，浸润麻醉15～20 min，需进行唤醒前20 min请手术医生告知，停止丙泊酚的泵注、减少瑞芬太尼的泵注（0.01～0.025μg·kg-1·min-1），待患者呼吸恢复，脉搏氧饱和度98%以上，PetCO2维持35～45 mmHg，拔出喉罩，观察患者呼吸状况及生命体征，BIS值75～80开始唤醒患者，逐步要求患者按指令对话（包括内容、流畅性、命名、理解等）、动作或进行相应电生理监测。功能区主要手术操作结束后重新泵注丙泊酚及瑞芬太尼，维持BIS在60左右并保留患者自主呼吸直至手术结束后唤醒患者。

对照组采用单纯的瑞芬太尼，剂量与方法与实验组相同。

1.3 评价指标[4]

观察患者唤醒前后心率（HR）、动脉压（MAP）水平变化、术中唤醒质量评定条件：呼唤后患者苏醒睁眼，四肢可按照指令活动为Ⅰ级；呼唤后患者勉强苏醒睁眼，四肢无法按指令自主活动为Ⅱ级；突然清醒睁眼，伴非指令性肢体躁动为Ⅲ级；突然清醒睁眼，且躁动严重为Ⅳ级。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用（± s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组HR、MAP水平变化

20例患者均顺利完成手术，两组患者唤醒前的HR、MAP水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。在唤醒后，实验组患者HR、MAP高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者不同时间HR和MAP情况比较（ ± s）

表1 两组患者不同时间HR和MAP情况比较（ ± s）

组别 例数HR/bpm MAP/mmHg唤醒前 唤醒后 唤醒前 唤醒后实验组 10 77.5±8.5 88.9±7.7 76.2±7.7 90.1±11.6对照组 10 76.3±8.9 77.3±6.0 76.0±6.9 79.2±10.2 t 0.308 3.758 0.061 2.231 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 两组术中唤醒质量比较

实验组Ⅰ级唤醒比例多于对照组，Ⅳ级唤醒比例小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术中唤醒质量比较[n（%）]

2.3 两组不良反应率比较

实验组患者不良反应发生率为20.00%，低于对照组的70.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3.讨论

神经外科开展手术面临的重大难题为如何对病灶准确定位，更大程度地切除病灶，而在对神经功能受损与否进行判断时，于术中唤醒状态下采用电生理定位技术和神经功能检测联合应用，是尽可能切除功能区病灶同时尽更大程度保护神经功能的有效方法。因此唤醒麻醉的成功实施对于病灶精确定位和手术成败至关重要。术中唤醒技术需要强调患者能顺利唤醒且苏醒较为快速，无痛或仅有轻微疼痛、同时保持血流动力学和呼吸状态稳定，并能够配合参与神经功能评估，因此对麻醉提出了更高的要求。我们采用睡眠-清醒-睡眠技术模式，诱导过程避免使用苯二氮卓类GABA受体激动剂，以免影响术中皮层脑电图描记，在充分的头皮神经阻滞的基础上选择丙泊酚和瑞芬太尼联合麻醉，其中丙泊酚优点在于无恶心、呕吐、烦躁等不良应，且苏醒平稳、快速，可发挥一定的抑制喉反射作用；瑞芬太尼属于阿片类药物，具有较短的半衰期，镇痛效果良好，可控性佳等特性。这两种药物联合使用，可协同发挥麻醉镇痛作用，不仅能减少麻醉药物剂量，对伤害刺激进行抑制，并且能有效减少不良反应的发生，具有较高的可操作性和安全性[5]。

综上所述，脑功能区肿瘤手术中，丙泊酚联合瑞芬太尼对术中唤醒的效果确切，唤醒时间较短且可控，无疼痛或仅有轻微疼痛，血流动力学和呼吸状态稳定，并能够配合参与神经功能评估，无严重不良反应。由于病灶更大程度地被切除和重要神经功能更好地被保留，患者术后生活质量得以提高，值得临床应用。由于本次观察例数太少，还需加大样本量继续观察，进行证实。