加速康复外科护理对老年胃癌患者术后康复效果影响的Meta分析

蔡 培，李 雯，石雪平

（南京大学医学院附属鼓楼医院 江苏 南京 210008）

近年来胃癌发病率每年下降约2%～3%，但其仍位居癌症发病率第五位，癌症死亡原因第三位，约60%胃癌患者的年龄超过60岁[1]。通过常规治疗护理，胃癌患者术后并发症发生率为15.15%,再入院率为5.3%，而出血、感染等并发症会导致住院时间延长，住院费用增加[2-3]。加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery,ERAS）由Kehlet与Wilmore在20世纪90年代末首次提出，ERAS护理则是ERAS理念在护理领域的运用[2,4]。现已成功用于结直肠癌术，可加速其术后康复[5]。研究[6]表明ERAS护理不适用于≥75岁胃癌患者，但另有研究[7]显示ERAS护理可促进老年胃癌患者术后康复。目前，虽已有大量关于ERAS护理相关研究，但缺乏将其用于老年患者的Meta分析。通过系统评价ERAS护理对老年胃癌术后康复效果的影响，旨在为寻找临床老年胃癌患者最佳围术期护理提供指导。

1.资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准

纳入标准：（1）对象：老年胃癌患者；（2）类型：临床随机对照实验（RCT）；（3）试验组接受ERAS护理，对照组接受SC；（4）评价指标包括但不限于住院时间、胃肠道功能恢复时间、并发症发生率、住院费用；（5）中文或英文文献。排除标准：（1）对象年龄＜60岁；（2）非随机对照试验；（3）相关数据不完整或无法应用的文献；（4）综述、经验总结类文献；（5）质量较差的文献。

1.2 检索策略

通过计算机检索Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science、知网、万方和维普数据库，检索时限为建库至2019年3月。以“Stomach Neoplasm/Stomach Cancer/Gas-tric Cancer/Gastric Neoplasm/Cancer of the Stomach/gastric tumor/Stomach tumor”“Elder-ly patients/Senile patients/Aged patient”“ERAS/enhanced recovery after surgery/FTS/Fast Track surgery”“rehabilitation effect/length of hospital stay/complication）”为外文检索词；以“老年胃癌术后/老年胃远端肿瘤/老年胃癌腹腔镜术后”“加速康复外科/快速康复外科/ERAS/FTS”“术后康复/住院时间/并发症”为中文检索词。采用布尔逻辑运算符连接检索词及主题词与自由词相结合的方式进行检索，以计算机检索为主，手工检索以辅。

1.3 文献筛选与质量评价

由两名研究者根据研究目的及纳入排除标准独立检索并筛选文献，使用EndNote管理软件对所获文献进行去重，通过阅读标题和摘要进行初筛，再通过阅读全文，剔除无法获取全文、不符合纳入标准的文献，对于有争议文献，双方讨论，咨询第三名研究者，并由其决定是否纳入。每名研究者根据Cochrane评价手册5.1.0的评价标准对所纳入的RCT文献质量进行独立评价并分级。

1.4 资料提取

由两名研究者按照统一的资料提取表提取以下资料：文献题目、研究者、发表时间、干预措施、结局指标、结论等。

1.5 统计学方法

采用Revman 5.3软件进行Meta分析，首先通过χ2检验对所纳入的研究进行异质性检验，异质性较小，采用固定效应模型；存在异质性，进一步对其来源进行分析，若无明显临床异质性，采用随机效应模型，若异质性过大且无法判断其来源时，则进行亚组分析或描述性分析。二分类变量，采用相对危险度（RR）及95%CI表示。连续性变量，当各文献对同一指标采用的测量方法及单位完全相同时，采用均数差（MD）和95%CI表示；不完全相同时，采用标准均数差（SMD）和95%CI表示。总体检验效应以P＜0.05为标准。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 文献检索结果

按照预先设定的文献检索策略，纳入及排除标准，初检出相关文献9436篇，剔除重复文献后获得5409篇，深度阅读后剔除不符合纳入标准及低质量文献，最终获得文献14篇，通过“滚雪球”法检索相关文献的参考文献，获得6篇文献，但5篇与之前所获14篇文献重复，最终纳入15篇文献[6-20]，共1304例患者。见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征

纳入的15篇[6-20]文献包括：3篇[6,9-10]英文文献， 12篇[7,8,11-20]中文文献，基本特征，见表1。

表1 纳入文献基本特征表

2.3 纳入文献质量评价

纳入文献的质量等级均为B。文献质量评价，见表2。

表2 纳入文献质量评价表

2.3 Meta分析结果

2.3.1 ERAS护理对缩短老年胃癌患者住院时间的影响 14项研究[6,7,9-20]报告了ERAS护理对老年胃癌患者住院时间的影响，各研究间存在异质性，敏感性分析发现，异质性来源是年龄差异。1项研究[6]中患者的年龄≥75岁，其余研究中患者的年龄均低于此标准。因此，对其中13项[7,9-20]研究进行Meta分析。分析结果显示ERAS护理可缩短老年胃癌患者住院时间（P＜0.01），见图2。

图2 ERAS护理与SC对老年胃癌患者住院时间的比较

2.3.2 ERAS护理对降低老年胃癌患者住院费用的影响 11项研究[6,7,9-11,13,15,17-20]报告了ERAS护理对老年胃癌患者住院费用的影响，各研究间存在明显异质性，但无明显临床异质性，故采用随机效应模型进行分析，结果显示ERAS护理可降低老年胃癌患者住院费用（P＜0.01），见图3。

图3 ERAS护理与SC对老年胃癌患者住院费用的比较

2.3.3 ERAS护理对缩短老年胃癌患者术后机体功能恢复时间的影响 13项研究[6-10,12-19]报告了ERAS护理对老年胃癌患者术后机体功能恢复时间的影响，各研究间存在明显异质性，故采用随机效应模型进行分析，结果显示ERAS护理能缩短患者术后机体功能恢复时间（P＜0.01）。亚组分析结果显示，ERAS护理可缩短老年胃癌患者术后第1次排气及下床活动时间（P＜0.01），但不能缩短老年胃癌患者术后第1次经口进食时间（P=0.12）。6项研究[8,10,12,13,15,19]报告了ERAS护理对老年胃癌患者术后第1次排便时间的影响，依据敏感性分析结果，单独分析2010年之后的4项研究[8,12,13,15]与2010年及其之前的2项研究[10,19]，均无明显临床异质性，随机效应模型分析结果均显示ERAS护理能缩短老年胃癌患者术后第1次排便时间（P=0.002）。见图4。

图4 ERAS护理与SC对老年胃癌患者术后机体功能恢复时间的比较

2.3.4 ERAS护理对降低老年胃癌患者术后并发症发生率的影响 8项研究[7,10,12,13,15-18]报告了ERAS护理对老年胃癌患者术后并发症整体发生率的影响，各研究间无明显异质性，故采用固定效应模型，结果显示ERAS护理与SC相比，可降低老年胃癌患者术后并发症整体发生率（P＜0.01），见图5。

图5 ERAS护理与SC对老年胃癌患者术后并发症整体发生率的比较

根据并发症的不同，进行亚组分析，图6、7。其中，ERAS护理与SC相比，感染率及肺部感染率显著降低，出血率等差异无统计学意义，效应量表明ERAS护理可降低老年胃癌患者术后并发症发生率（P=0.03），与分组前结果一致，见表3。

图6 ERAS护理与SC对老年胃癌患者术后并发症发生率的比较

表3 术后并发症亚组分析结果

图7 ERAS护理与SC对老年胃癌患者术后感染情况的比较

3.讨论

3.1 纳入研究的方法学质量评价

共纳入15篇[6-20]RCT文献，总体质量均等，均为B等级。纳入研究均为RCT，且研究结果既包括阳性也包括阴性，可在一定程度上减少混杂因素干扰与发生偏倚。纳入有关ERAS护理对老年胃癌患者住院时间影响的14篇文献的发表偏倚风险分析见图8，漏斗两侧基本对称，故发表偏倚风险较低。

图8 发表偏倚风险分析漏斗图

3.2 ERAS护理可缩短老年胃癌患者住院时间、降低住院费用、加速术后机体功能恢复

本结果显示ERAS护理可缩短老年胃癌患者住院时间、降低住院费用、缩短术后机体功能恢复时间，与既往研究结果一致[21-25]。ERAS护理主要通过促进术后机体康复与降低并发症风险来缩短住院时间，降低住院费用。老年胃癌患者术前营养状态是其住院时间的重要影响因素之一，而术前长时间禁食会引起机体营养与水分不足[24,26-27]。本文中，平均术前禁食时间为6 h，平均术前禁饮时间为2 h，与2013年ERAS协会发布的指南相一致，禁食禁饮时间的缩短可改善机体营养状态[28]。Sarin等[28]研究表明术前2 h给予患者碳水化合物可减轻机体胰岛素抵抗，促进机体功能恢复。鼓励患者术后第一天经口进食，可提供机体营养，促进肠蠕动恢复，缩短术后第1次排气、排便时间，降低禁食引起的不适与焦虑[29]。术后早期下床活动与ERAS能否成功直接相关，而疼痛不仅会加强机体应激反应，也是术后机体活动重要影响因素之一[30-31]。住院时间与住院费用是患者术后康复效果的综合体现，住院时间与康复效果又可影响住院费用[3]。表明ERAS护理可使患者住院时间平均减少3.44 d，住院费用平均减少5487元，具有较好经济效益。

3.3 ERAS护理可不增加老年胃癌患者术后并发症发生率

老年患者消化道术后并发症是影响其术后康复的重要因素之一，其中，主要并发症发生率为6.1%[24]。本结果显示，ERAS护理与SC相比，术后并发症整体发生率约下降17.78%。术前饮食的限制减弱，可改善机体围术期营养状态，提高机体修复力。术后第1 d胃排空与小肠吸收功能即可恢复，鼓励患者术后第1 d经口进食可提供机体康复所需营养物质，可增强抵抗力，降低并发症风险，促进康复。

4.小结

综上所述，ERAS护理可促进老年胃癌患者术后康复，缩短住院时间，降低住院费用，且不增加并发症发生率，但需制定更具个性化、延续性的ERAS护理方案控制再入院率。今后，可开展更多大样本，高质量，多角度，多中心相关研究，使研究结果更好应用于临床。