儿童造血干细胞移植后淋巴组织增殖性疾病影像学和临床表现

孙 燕，邵 虹，潘慧红，钟玉敏

(上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心影像诊断中心，上海 200127)

移植后淋巴组织增殖性疾病(post transplantation lymphoproliferative disorders, PTLD)是造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation, HSCT)后严重并发症之一，与免疫抑制治疗和感染EB病毒(Epstein-Barr virus， EBV)有关[1]。与实体器官移植相比，HSCT后PTLD发病率较低，仅约3%[2]，但进展迅速且治疗效果差，可致约1/3患儿死亡[3]。目前国内外关于儿童HSCT后PTLD的影像学报道较少，且病例数有限[4]。本研究回顾性分析13例儿童HSCT后PTLD，观察其影像学表现及临床特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年5月—2020年12月上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心经病理证实或临床诊断的HSCT后PTLD患儿，男7例，女6例，年龄1～15岁，中位年龄7岁；原发病包括再生障碍性贫血(aplastic anemia, AA)10例，骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome, MDS)、湿疹-血小板减少-免疫缺陷综合征(Wiskott-Aldrich syndrome, WAS)和β地中海贫血各1例。排除原发淋巴瘤患儿。

1.2 仪器与方法

1.2.1 CT 采用GE Discovery 750HD 64排螺旋CT或GE Light speed 16排螺旋CT，层厚8～10 mm，间隔2 mm，管电压100～120 kV，管电流50 mAs，速度2 rot/s，自动重建薄层图像层厚为1.25 mm，间隔0.625～1.250 mm。增强扫描以碘克沙醇(270 mgI/ml)为对比剂，剂量为1.5 ml/kg体质量。予不配合幼儿10%水合氯醛0.5 ml/kg体质量口服或灌肠镇静。

1.2.2 MRI 采用Philips Achieva 1.5T MR扫描仪，行轴位、矢状位、冠状位扫描，采集头部T1WI(TR 450～650 ms，TE 13 ms)、T2WI(TR 4 500 ms，TE 130ms)和腹部T1WI(TR 15 ms，TE 5 ms)、T2WI (TR 411 ms，TE 80 ms)，层厚5～6 mm，层间距1～2 mm，FOV 240 mm×240 mm或300 mm×300 mm，矩阵256×224；经静脉团注钆喷酸葡胺注射液0.1 mmol/kg体质量后行增强扫描。

1.2.3 超声 采用Philips Epiq7超声诊断仪，C9-2、C5-1和L12-5探头，频率5～12 MHz。使患儿仰卧或侧卧，以灰阶成像方式扫查颈部和腹部，观察病灶大小、位置、回声及与周围结构的关系；以彩色多普勒血流成像观察有无血流信号。

1.3 图像分析 由2名放射诊断副主任医师和2名超声科副主任医师采用盲法共同分析影像学资料，观察病变累及部位、范围及密度/信号/回声等特点。

2 结果

2.1 影像学表现 13例PTLD患儿均见结内组织受累，均累及颈部淋巴结，其中3例累及腹腔淋巴结、3例累及腭扁桃体、2例累及腺样体；3例结外组织受累，包括中枢神经系统(central nervous system, CNS)受累2例、胃壁受累1例。按部位观察，13例颈部均受累，3例腹部、2例中枢神经系统受累。见表1。

表1 13例PTLD患儿影像学及临床表现

2.1.1 颈部 13例均见颈部淋巴结增大，多数CT密度均匀并均匀强化(图1)，超声回声均匀，仅1例淋巴结坏死，增强CT见低密度无强化区(图2)；3例腭扁桃体增大，其中2例CT密度均匀、1例MRI信号不均，强化不均匀(图3A～3C)；2例腺样体受累而肥厚，致鼻咽部气道狭窄(图4)。

图1 女性患儿，8岁，再生障碍性贫血后PTLD，活检病理证实符合PTLD多形性病变 增强CT示颈部淋巴结增大，增强后均匀强化 图2 患儿男，1岁，再生障碍性贫血后PTLD，活检病理证实符合PTLD(类型不详) 增强CT示左颈部多发淋巴结增大伴坏死 图3 女性患儿，3岁，再生障碍性贫血后PTLD，活检病理证实PTLD早期病变 A～C.冠状位MRI示腭扁桃体肿大，信号欠均匀，T1WI以等信号为主，T2WI呈等、稍高信号，增强后不均匀强化； D.增强CT示肝胃间隙淋巴结增大，增强后均匀强化； E.增强MRI示胃壁增厚、均匀强化 图4 患儿男，3岁，β地中海贫血后PTLD 矢状位T1WI示腺样体肥厚，致鼻咽部气道狭窄，活检病理证实符合PTLD(类型不详)

2.1.2 腹部 3例累及腹部，其中2例肝门、胰头区淋巴结增大，1例肝胃间隙淋巴结增大伴胃壁增厚(图3D、3E)。

2.1.3 CNS 2例CNS受累，其中1例MRI见右额叶结节，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，DWI呈高信号，ADC呈低信号，增强后明显强化，周围伴水肿(图5C～5E)；另1例颅脑MRI未见明显异常，但脑脊液病理检查见形态变异的幼稚淋巴样细胞。

图5 患儿男，11岁，骨髓增生异常综合征后PTLD，活检病理证实符合PTLD，为弥漫大B细胞淋巴瘤 A～E.MRI示右额叶结节，T1WI呈等信号(A)，T2WI呈稍高信号(B)，DWI呈高信号(C)，ADC呈低信号(D)，增强后明显强化(E)

2.2 临床表现 移植与诊断PTLD时间间隔42～120天，平均(68±25)天。临床表现常为发热、淋巴结增大，可伴打鼾、腹痛、腹泻、呕血、便血及尿少。移植前13例均无EBV感染，移植后均发生EBV感染。经对症治疗，5例好转出院，8例因疾病进展或合并感染等而死亡。

2.3 病理结果 13例PTLD中，2例为单形型病变中的弥漫大B细胞淋巴瘤，2例为多形性病变，1例为早期病变，6例确诊PTLD但病理类型不详。

3 讨论

HSCT是将多能干细胞经静脉注入受者以重新填充骨髓、恢复血液和免疫功能的过程，目前已广泛用于治疗血液系统疾病、免疫系统疾病及实体肿瘤[5]。PTLD是HSCT后少见但具有潜在高危性的并发症，如治疗不及时，可迅速导致多组织脏器功能衰竭甚至死亡。

PTLD常见于移植后第1年，尤其是移植后2～4个月[5-6]。STYCZYNSKI等[7]追踪观察一组HSCT后PTLD病例，仅4%发生于移植1年后，极少数见于移植后5年。HSCT后PTLD发病较早，而儿童实体器官移植如肝移植后PTLD多发生于移植后3年[2,8]。本组PTLD发生于移植后42～120天，平均(68±25)天。HSCT后早期、尤其是前4个月应保持适当频度筛查、监测PTLD。

既往研究[9]表明，约50%～70%的PTLD与感染EBV有关。本组13例在移植后、确诊PTLD前均发现外周血EBV DNA拷贝数异常增高而诊断EBV感染。 虽然并非外周血EBV DNA载量异常升高都可导致PTLD，但二者中位时间间隔小于7天，提示其间存在密切联系[10]，由此亦可见严密监测外周血EBV DNA载量对早期诊断PTLD的重要性。《第二届欧洲血液学会议指南》建议从HSCT后第1天开始监测EBV DNA，每周监测1次，至少持续3个月，对外周血EBV DNA载量异常升高者尤应密切监测[11]。

PTLD临床表现多缺乏特异性而与疾病发生部位相关。本组患儿表现为发热、颈部淋巴结肿大或颈部包块，部分扁桃体或腺样体增大致上气道狭窄者并伴打鼾。与实体器官移植相比，HSCT后PTLD进展迅速，治疗效果差[2]，本组患儿死亡率61.54%(8/13)。

影像学检查中，对颈部淋巴结病变和腹部病变，以超声为首选；MR可为软组织及CNS病变提供更多信息；CT则适用于急诊和无法接受MR检查者，薄层扫描后可进行三维重建。PTLD各部位病变影像学表现并无明显特异性，需结合临床资料，如HSCT病史、移植后时间、EBV感染状态及实验室检查。此外，PET/CT示病灶高摄取[12]也是重要鉴别点。

本组PTLD均累及结内组织(淋巴结、腭扁桃体、腺样体)，仅3例累及结外组织，结内受累明显多于结外，与林少汾等[4]的结果相似；而JEON等[2]则认为53%患者存在结外组织受累。PTLD病变结内、结外分布规律有待病例进一步观察。从发病部位分析，颈部受累最多，其次为腹部及CNS，与林少汾等[4]的结果相近，而JEON等[2]报道PTLD最常累及腹部。

本组PTLD颈部主要表现为淋巴结增大，多密度均匀，仅1例可见中央坏死区，此前在免疫正常淋巴瘤患者中未见报道[2]，或具一定特征性；腭扁桃体增大、腺样体肥厚可造成气道狭窄而出现打鼾，提示HSCT后出现颈部淋巴结增大或打鼾、呼吸困难时，应警惕PTLD。

PTLD累及腹部的具体部位与移植类型有关[1-2]。本组3例均见腹部淋巴结增大，其中1例胃壁均匀增厚，与实体器官移植如肝移植最常累及胃肠道存在显著差异[1-2,8]。文献[2]报道，HSCT后PTLD可累及肝脏。

约15%～22% PTLD可累及CNS，MRI可存在或无异常[2,13]。本组2例(2/13，15.38%)CNS受累，其中1例MRI可见阳性表现，另1例MRI未见异常，与文献[2]报道相似。虽然MRI对于判断CNS病变具有重要作用，但MRI正常并不能排除存在CNS浸润，需要进行脑脊液检查。

综上，儿童HSCT后PTLD发病较早、进展迅速、可累及全身多部位，移植后早期需密切筛查、监测外周血EBV DNA载量，警惕PTLD发生。影像学与临床相结合有助于早期确诊。