鱼刺伤肉芽肿10例临床分析

张 帆 刘 红 暴芳芳 周桂芝 潘 晴 张福仁

山东第一医科大学附属皮肤病医院(山东省皮肤病医院，山东省皮肤病性病防治研究所)，济南，250022

海分枝杆菌是一种独立生存于水生环境中的非典型分枝杆菌，根据 Runyon分类，属于慢生长菌中的光产色菌群。1926年首次从咸水鱼中被分离，1951年报道了首例人感染海分枝杆菌的病例[1]，其因游泳导致了海分枝杆菌的入侵，被称为“游泳池肉芽肿”。随后大量病例被发现由水族馆维护导致感染，又获名“鱼缸肉芽肿”。随着生活水平的提高，因游泳和鱼缸维护导致的病例减少，而因人类烹饪食用海产品过程中鱼刺伤的病例数逐渐增多，“游泳池肉芽肿”、“鱼缸肉芽肿”的名称已不再适用，因此将其命名为“鱼刺伤肉芽肿”。该病在美国发病率约0.27/105[2]，我国虽没有大样本统计，但案例报道明显增加。明确感染菌种并应用敏感药物对感染类疾病至关重要，我们诊治了10例鱼刺伤肉芽肿患者，回顾其临床表现，组织病理，治疗及其转归，以期对鱼刺伤肉芽肿的诊断和治疗提供更多的临床证据。

1 对象和方法

1.1 对象 我院2019年1月至2020年5月诊治的鱼刺伤肉芽肿患者共10例，所有患者经病理检查、细菌培养、组织或菌落DNA实时荧光定量PCR(Quantitative Real-time PCR，qPCR)检查后综合判断确认符合鱼刺伤肉芽肿的表现。

1.2 方法

1.2.1 回顾确诊病例的临床资料 患者的发病年龄、病程、诱发因素、皮损特点；回顾治疗方法和疾病转归。

1.2.2 病原学检查 方法：组织病理、抗酸染色、皮损组织PAS染色、真菌镜检及真菌培养、海分枝杆菌培养、提取患者皮损DNA以及培养物DNA行PCR检测。

海分枝杆菌培养方法：选取患者组织标本于4.0% NaOH消化处理后对酸性罗氏培养基接种，将培养基置于32℃恒温箱，对其生长情况进行观察，海分枝杆菌为慢生长菌，观察时间至少需要1周。

组织及菌落qPCR鉴定：对患者组织或培养出的菌落提取DNA后行qPCR鉴定。采取自主设计的海分枝杆菌引物。qPCR反应条件：50.0℃12 s，95.0℃10 min→95.0℃15 s，60.0℃1 min(×40)。以海分枝杆菌标准菌落构建的质粒为阳性参考，依据此阳性参考观察比对，若所测试的DNA有良好的溶解曲线，且CT值<35，即诊断为海分枝杆菌菌落或组织DNA的qPCR阳性。

1.3 统计学方法 采用 SPSS 26.0 统计软件分析。定量资料以(均数±标准差)表示。

2 结果

2.1 鱼刺伤肉芽肿患者的一般情况 10例患者中，3例男性，7例女性。发病年龄19～65岁，平均(49.00±4.50)岁，发病至确诊1～12个月，平均(4.20±3.22)个月(表1)。

表1 10例鱼刺伤肉芽肿患者临床特征及治疗效果

2.2 发病诱因 10例患者中3例(30%)从事与海产相关的厨师职业。5例患者发病前有鱼类或海鲜刺伤史，具体鱼种不详；1例患者发病前曾有菜刀切伤史，1例患者只能回忆有手部外伤史。

2.3 临床表现 皮损分布及特点：3例(30%)患者皮损局限于手部或上肢远侧(皮损数目<3个)(图1)，7例(70%)患者皮损沿淋巴管分布(图2)。10例(100%)患者皮损表现为暗红色斑块或结节，大约1～2 cm；3例(30%)患者除皮肤表面暗红色斑块结节外，还可触及质硬、豆粒或花生大小的皮下结节；3例(30%)患者皮损出现破溃结痂，引起轻微疼痛，其余患者无明显触痛。1例(10%)患者结节处出现脓头。所有患者均未出现关节炎、骨髓炎等深部感染。10例患者根据皮损特点可分为皮损局限手部的I型感染(3例)和皮损播散至上肢的II型感染(7例)。

图1 1a～1c：皮损局限于手部的病例治疗前后对比 图2 2a～2c：皮损播散至上臂的病例治疗前后对比

2.4 实验室和组织病理检查结果 1例患者治疗前肝功异常(谷丙转氨酶64 U/L)，其余患者治疗前血常规、肝肾功均无异常。全部患者行组织病理检查，均显示感染性肉芽肿的组织特征，其中4例患者可见明显的上皮样肉芽肿形成，其余患者病理显示表皮增生，真皮淋巴细胞、组织细胞及中性粒细胞浸润等非特异性炎症改变(图3)。

图3 表皮轻度增生及细胞间水肿，真皮淋巴细胞、组织细胞及中性粒细胞浸润，见上皮样细胞肉芽肿及中性粒细胞脓肿(HE，×40) 图4 培养瓶中的海分枝杆菌 用分支杆菌罗氏培养基在32℃条件下培养1个月后，可见淡黄色、干燥、呈奶酪样的海分枝杆菌生长 图5 海分枝杆菌的qPCR扩增曲线 注：红色曲线为采用标准菌株制备的DNA的标准曲线，紫色曲线为从培养出的菌落提取的样本DNA的扩增曲线

2.5 病原学检查结果 全部患者真菌镜检及培养阴性，PAS染色未见菌丝及孢子、抗酸染色阴性。10例患者中，8例患者组织及菌落DNA qPCR检测海分枝杆菌阳性；1例患者菌落DNA检测海分枝杆菌阳性，组织DNA海分枝杆菌阴性；1例患者组织DNA海分枝杆菌阳性，未行菌落培养及菌落DNA检测(图4、5)。

依据患者病史、组织病理、培养及分子生物学检测结果，10例患者可确诊为鱼刺伤肉芽肿(培养或者qPCR检测阳性)。

2.6 治疗及预后 手部局限性疣状结节的患者(共3例)给予单一药物治疗：盐酸米诺环素(瀚晖制药有限公司)(50 mg)每日2次，3例患者均治愈，平均疗程(4.67±2.08)个月；皮损沿淋巴管播散的患者(共6例)采用两药联合治疗：利福平(四川制药制剂有限公司)(150～600 mg)每日1次；克拉霉素(莱阳市江波制药有限责任公司)(500 mg)每日1次，在随访中，1例失访，其余5例患者治愈，平均疗程(4.80±1.48)个月；1例皮损播散但为乙肝携带者(治疗前肝功异常，谷丙转氨酶64 U/L)，给予多西环素(永信药品工业股份有限公司)(100 mg)单一治疗，每日2次，终治愈，疗程9个月。

除1例失访患者，余9例均被治愈，治愈率100%，总治疗时长(5.33±0.65)个月。在治疗过程中，3例患者服药过程中出现转氨酶轻度升高，给予复方甘草酸苷片(50 mg)每日3次服用至肝功正常，未予以停药；1例患者用药1个月后出现粒细胞减少症(白细胞2.41×109/L)，当日给予重组人粒细胞刺激因子注射液(200 ug)皮下注射，后失访。

3 讨论

鱼刺伤肉芽肿是引起皮肤感染的非结核分枝杆菌之一，其主要危险因素是接触水生环境或者海洋生物。感染常见于工作或爱好与接触淡水或盐水有关的人群，45%的鱼刺伤肉芽肿确诊病例有与鱼类相关的活动史[3]，感染暴露部位92.5%为手部[4]。在我们的病例中，70%的患者有明确的手部外伤史，但不能清楚回忆是否与鱼类有关，这与国外研究大致一致。Zettergran等[5]在前人研究的基础上将鱼刺伤肉芽肿的皮损表现总结为三型以指导临床治疗：I型，单一的自限性疣状病变(皮损<3个)，几乎不伴有疼痛；II型，多个皮下肉芽肿，孢子丝菌病模式分布，伴或不伴有溃疡；III型，累及腱鞘、滑膜囊、骨或关节的深部感染，导致腱鞘炎、感染性关节炎或骨髓炎。除此之外，对于免疫力低下或应用了免疫抑制剂或因误诊给予糖皮质激素的患者，可发生全身播散性感染甚至死亡[6-8]，可将其归为IV型。本文所有患者皮损以暗红色结节、红斑为主，均无深部感染和播散，按此分型本研究可分为4例I型，6例II型。有学者认为感染深度不同的原因可能与暴露类型有关，划船或钓鱼等活动与深部感染有关，而鱼缸暴露与表浅皮损有关。并猜测这可能是因为划船和钓鱼损伤涉及鱼刺、鱼钩或其他设备造成的深刺伤，而鱼缸维护带来的损伤可能涉及更多的表面暴露，但这一猜想并未得到进一步证实[2]。

文献报道鱼刺伤肉芽肿的潜伏期从4周到9个月不等[9]，皮损分布模式与孢子丝菌感染十分相似，除外，皮肤结核[10]、着色芽生菌病[11]也有沿淋巴管走行的皮损，临床易误诊。本研究中所有患者组织病理特点相似且无特异性，病理诊断均为感染性肉芽肿。最终借助培养及qPCR明确诊断。从其他文献报道来看，被感染者病理表现为非特异性，38%的患者可出现肉芽肿，13%～17%的患者抗酸菌染色阳性，分枝杆菌培养率3%～55%[12]。且目前国内大多数医院并未将qPCR作为常规检测。以上为明确诊断增加了难度。根据2007年美国胸科学会(ATS)和美国传染病学会(IDSA)发表的非结核分枝杆菌诊断和治疗官方声明[13]，鱼刺伤肉芽肿主要通过引流液标本或组织中培养出特定病原体明确诊断，本研究中9例患者符合这一诊断标准；根据Patrick等[14]的观点，对于海分枝杆菌培养阴性的患者，应根据特殊职业、明确的外伤史以及典型的临床表现，尽早开始诊断性治疗。

对于鱼刺伤肉芽肿的治疗，2007年ATS/IDSA联合指南的治疗建议推荐2种活性药物(克拉霉素/阿奇霉素、乙胺丁醇/利福平)3～4个月，辅助外科清创治疗侵袭性感染[13]。我国2012年非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识推荐采用利福平或利福布汀、乙胺丁醇和克拉霉素，疗程4～6个月，疗效不佳的患者可行外科清创治疗。对于单药治疗还是联合用药及选择的药物，不同的研究尚存在一定的争议。近年来我国有人总结了单独应用盐酸多西环素治疗9例I型和II型皮肤感染，平均治疗时间(2.28 ± 0.67)个月[15]。林麟等将17例鱼刺伤肉芽肿患者进行分组治疗发现，单一应用克拉霉素或者联合用药中含克拉霉素的治疗方案效果显著，并发现皮损局部注射激素可能导致治疗失败。Veraldi等[16]采用冲击疗法克拉霉素(500 mg)每日1次连用10天/月，持续5个月，80%以上的患者被治愈。Lewis等[17]认为克拉霉素是鱼刺伤肉芽肿联合治疗中的最佳首选药物，但考虑有单药治疗失败的案例，不建议单药治疗。几例多样本回顾性分析中发现，单一抗生素疗法和两药联合取得的治疗效果差异不大[18-20]。但一项63例的病例回顾性分析中，接近一半的患者由于单药效果不佳更换了最初治疗方案，多药疗法展现出更大的优势[21]。在我们的病例中，1例失访患者，3例皮损局限于手部的患者单一应用了米诺环素，平均疗程(4.67±2.08)个月，均痊愈。5例皮损累及上肢的患者采取利福平联合克拉霉素进行治疗，平均疗程(4.80±1.48)个月。另外1例患者由于携带乙肝病毒，且治疗开始及治疗过程中出现谷丙转氨酶的升高，我们选用了肝毒性较小的多西环素治疗，治疗时长达到9个月。海分枝杆菌体外药敏实验显示，对四环素类药物显示出中度敏感，其中米诺环素的活性高于多西环素(MIC持续降低两倍)[22]。我们这例患者用药时长与药敏试验中多西环素显示中度敏感是一致的。由于分枝杆菌对四环素(主要是米诺环素)和氟喹诺酮类药物的潜在耐药性，可对治疗效果不佳的患者行药敏试验。

综上，海分枝杆菌培养阳性率较低给本病的诊断带来难度，培养联合分子生物学技术可显著提高诊断的敏感性和特异性。根据我们的研究以及国内外报道，为取得最佳治疗效果以及降低药物不良反应，I、II型患者可应用利福平联合克拉霉素进行治疗。由于本研究中I型患者病例数较少，单独应用米诺环素等四环素类药物治疗I型患者还待进一步验证。必要时可行药敏实验调整方案。