Teach-back法对永久性肠造口患者主要照顾者照顾能力的影响

刘雨微，宁 美，于雅枫，房 博，李 意，侯建文，郎玉玲

(1.牡丹江医学院；2.牡丹江医学院附属红旗医院普外科，黑龙江 牡丹江 157011；3.西京学院，陕西 西安 710000)

肠造口是为排除肠内容物，医生以手术方式，将腹腔内的一段肠管与体表腹壁吻合形成的“人工肛门”[1]。永久性肠造口永久的改变了患者的生理孔道，排便方式由原来的肛门转移至腹部，突如其来的改变给患者的身体、情感及生活都带来了巨大的困扰。此时，主要照顾者扮演者重要的角色，如陪伴患者、照顾患者饮食起居，更换造口袋，关注患者病情变化等，也是患者疾病过程中最重要的依靠。因此，主要照顾者应有充分的心理准备并具备一定照顾患者病情及肠造口的能力[2]。有研究表明[3]，若主要照顾者对医护人员的教育信息不能充分理解和掌握，对其照顾能力及患者的预后均会产生影响。Teach-back法是一种不同于传统单向传递式教育，而是通过评估-解释-再评估-再解释的反复确认，使主要照顾者对教育信息理解的更深刻，加强主要照顾者对患者疾病的管理，降低患者预后的风险[4]。本研究基于Teach-back法，对主要照顾者实施干预，指导主要照顾者掌握更多肠造口健康知识、提高造口护理技能及照顾能力，改善患者的预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象便利选取2019年8月至2020年7月间在牡丹江市某三甲医院住院的永久性肠造口患者的主要照顾者60例，按照入院顺序进行编号，再通过随机数字表随机选取数字将其分为对照组和试验组。在研究过程中，试验组1例更换照顾者，对照组1例退出调查，最终试验组和对照组各29例完成本研究。

纳入标准：(1)年龄在18周岁以上；(2)经确认，需行永久性肠造口术。排除标准：(1)临终患者；(2)患有其他重大疾病。主要照顾者的纳入标准：(1)年龄在18周岁以上，具备正常阅读与沟通能力，能理解调查表所表述的内容；(2)每天照顾患者时间在4 h以上；(3)知情同意并自愿参与本研究。排除标准：(1)有精神疾病史；(2)伴有重大疾病；(3)领取照顾酬劳。本研究已通过医院伦理委员会，并与签订知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 制定健康教育内容 研究者与1名国际伤口造口治疗师及2名牡丹江市伤口造口专科护士共同制定及修改肠造口护理健康教育内容，本研究健康教育内容结合临床肠造口常规健康教育内容及肠造口护理相关指南，具体内容见表1。

1.2.2 对照组 患者入院后，由责任护士依据本研究制定的健康教育内容，并结合PPT演示、播放视频、观看造口用品及模拟更换造口袋等形式，对肠造口患者的主要照顾者进行讲解。讲解的方式采用传统的讲授式，即仅单向向主要照顾者输送或传达教育信息，不对其掌握程度进行评估。患者出院后，通过电话及微信随访的方式及时与主要照顾者沟通。

1.2.3 试验组 应用Teach-back法，并根据主要照顾者对信息的理解和接受程度，展开个体化的健康教育，时间分别为：患者术前1～2 d、术后1周、出院前1～2 d。通过PPT演示、播放视频、观看造口用品及模拟更换造口袋等形式讲述本研究制定的健康教育内容，教育内容分小段进行，每次仅教育2～3个知识点，每次15～20 min。

具体实施包括解释、评估、澄清、理解4个阶段。(1)解释：研究者按干预时间节点向主要照顾者介绍上述的健康教育内容。内容较多时，分次讲解，方便主要照顾者记忆。(2)评估：研究者运用Teach-back法评估主要照顾者对所讲授知识的理解及掌握情况，研究者采用温柔平和的提问方式，让主要照顾者用自己的语言复述，而不是重复研究者的语言。如：①“我想确保我为您解释的..是正确的，您能告诉我这是怎么回事吗？”;②“如果患者问您，您会如何说呢？”;③“如果患者发生...情况，您会如何做呢?”;④“您能演示一下如何更换造口袋吗？”;⑤“患者出院后，日常饮食都需要注意些什么呢？”等。(3)澄清：评估后针对主要照顾者未掌握和不能准确复述的知识信息进行再次解释。再次解释时不依靠完全重复式教育，而是采用其他解释语或借助PPT演示、视频、模拟实操、图片等方法实施教育。再次解释后对主要照顾者进行再一次的评估，确保主要照顾者完全能够用自己的语言复述教育内容，并完全理解教育信息。注意此阶段研究者应耐心解释及评估，使主要照顾者处于一个放松的状态，不应将主要照顾者的未掌握或不理解归因于本身，而应是研究者未清晰阐述教育内容。(评估和澄清需反复进行，直到主要照顾者有效掌握教育信息后进入下一阶段。)本阶段提问方式如，①“由于我刚才没有讲清楚，我再讲述一下，它是......”;②“您再来看一下这些图片和视频吧。”;③“您再听我用PPT给您解释一下。”;(4)理解：主要以开放式提问的方法，确保主要照顾者能够完全掌握并没有其他问题，之后结束本轮干预。如：您还有其他问题吗？等。

1.3 评估工具

1.3.1 肠造口健康知识知晓度量表 本研究采用吴燕[5]制作的量表，反映主要照顾者对肠造口相关健康知识的掌握程度。该量表主要包括三个方面内容：直肠癌基本相关知识、造口手术前后基本相关知识、肠造口相关知识。该量表条目均为选择题，回答正确得1分、回答错误没有分，总分为15分。该量表信效度良好，内容效度为0.9，Cronbach’s α系数为0.84。

1.3.2 造口护理技术评价表 本研究采用《新编临床常用50项护理技术操作规程及评分标准》[6]中造口护理技术评分标准，由研究者和科室内造口专科护士共同进行评分，此评分表满分为100分，分值越高表示主要照顾者具备的造口护理技术越好。

1.3.3 中文版家庭照顾者照顾能力量表(Family Care Giver Task Inventory,FCTI) 本研究采用孙婧[7]等人修订的《中文版家属照顾者照顾能力测量表》，反映肠造口患者主要照顾者照顾能力水平。该量表共25个条目，5个维度：适应照顾角色、应变及提供协助、处理个人情绪需要、评估家人与社区资源、调整个人及照顾需要。该量表采用3分制评分法，0分表示不困难、1分困难和2分极困难，总分50分，量表得分与照顾能力成反比，即得分越低表示主要照顾者照顾能力水平越高。该量表的总Cronbach’s α=0.873，内容效度为0.836，信效度良好，适应于本研究。

1.4 资料收集方法研究者本人使用统一指导术语在主要照顾者干预前(即患者术前1 d)、干预后(即患者出院时)发放问卷。问卷由主要照顾者本人填写，如有任何疑问，研究者采用统一术语解释，并当场收回，为确保问卷合格，当场进行逐项检查、核对、补填漏项。

1.5 统计学方法本研究数据分析采用SPSS 20.0统计软件，计数资料采用例数及百分比表述，计量资料采用“均数±标准差”描述，应用卡方检验、Fisher确切概率法、独立样本t检验对两组的一般资料进行均衡性检验，采用独立样本t检验、重复测量方差分析比较两组干预前后情况。以P<0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较对两组患者的性别、年龄、文化程度、婚姻状况、医疗费用支付方式、造口部位等资料进行比较，差异均不具有统计学意义(P>0.05)；对两组主要照顾者的性别、年龄、文化程度、职业、婚姻状况、与患者的关系等资料比较，差异均不具有统计学意义(P>0.05)。两组患者及主要照顾者的一般资料具有可别性,见表2。

表2 两组患者及主要照顾者的一般资料比较

2.2 两组干预前后肠造口健康知识知晓度比较干预前，两组主要照顾者肠造口健康知识掌握情况比较，差异无统计学意义(t=0.257，P>0.05)；干预后肠造口健康知识掌握情况比较，试验组得分为(12.86±1.55)分、对照组得分为(10.10±1.59)分，试验组得分明显高于对照组，差异有统计学意义(t=0.798，P<0.001)。重复测量方差分析比较两组主要照顾者肠造口健康知识知晓度水平，结果显示：时间效应、组间效应及交互效应均具有统计学意义，见表3。

表3 两组主要照顾者肠造口健康知识知晓度的比较

2.3 两组干预前后造口护理技能比较干预前，两组主要照顾者的肠造口护理掌握情况比较，差异无统计学意义(t=-0.085，P>0.05)；干预后，肠造口护理技能得分比较，试验组(86.55±2.89)分明显高于对照组的(76.79±4.89)分，差异有统计学意义(t=9.249，P<0.001)。重复测量方差分析比较两组主要照顾者肠造口护理技能比较，结果显示：时间效应、组间效应及交互效应均具有统计学意义(F=430.080，P<0.01，F=77.901，P<0.01，F=23.546，P<0.05)，见表4。

表4 两组主要照顾者肠造口护理技能的比较

2.4 两组干预前后照顾能力比较干预前，两组主要照顾者照顾能力量表各维度得分及总分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组照顾能力情况比较，试验组照顾能力各维度得分以及总分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。重复测量方差分析比较两组主要照顾者照顾能力总分及各维度，结果显示：时间效应、组间效应及交互效应均具有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 不同时间点照顾者照顾能力总分及各维度得分比较

3 讨论

永久性肠造口患者往往表现出难以接受的消极情绪，加之肠造口护理的复杂性，患者一个人难以快速适应及护理。主要照顾者作为患者治疗及康复过程中的主要支持者，需要具备较强的照顾能力，照顾能力也是影响照顾质量的关键因素。主要照顾者不仅要应对患者疾病时期的不同心理生理表现，还要对肠造口进行护理，主要照顾者初次接触肠造口，由于知识及经验的不足，难以具备较强的护理技能。有研究表明[8]，医疗机构缺乏对照顾者的关注及健康教育，大多数照顾者会表现出缺乏疾病相关知识、不能熟练应用造口护理相关用品及更换造口袋、不能及时评估患者肠造口及病情变化等问题，导致其缺乏有效的照顾能力。传统的健康教育，往往侧重于对患者的教育，忽视了主要照顾者的重要性。本研究基于Teach-back法对永久性肠造口患者的主要照顾者进行干预，不仅将教育对象的重心由患者转移至主要照顾者，也不同于传统的单向灌输式教育。Teach-back法关注主要照顾者的感受，以个体化的开放式互动教育模式，用通俗易懂的语言讲述教育信息，通过双向的信息传递与反馈，更易于其理解并掌握教育信息。

表3、表4结果表明Teach-back法比常规护理教育更能够有效提高主要照顾者肠造口护理相关知识水平及造口护理技能。Teach-back法以评估-澄清-再评估-再澄清的形式，通过PPT演示及图片讲述，逐步加深主要照顾者对肠造口饮食、用药、造口并发症及护理措施等相关知识的掌握程度；通过实物讲述每个造口护理用品的用途、模拟肠造口更换流程、指导主要照顾者在模拟器具上实操造口袋更换及护理等途径，反复确认主要照顾者对肠造口护理技能的掌握程度，确保其在患者住院期间能够独立观察造口情况、更换造口袋并使用造口护理用品有效处理造口相关问题。Teach-back法通过反复确认及评估主要照顾者对教育信息的掌握程度，对未理解或未掌握的知识信息进行强化教育，促进了护理人员与主要照顾者的有效沟通。表5结果显示，在干预结束后，试验组主要照顾者照顾能力得分为(18.30±2.15)分，低于对照组主要照顾者照顾能力的(22.51±2.61)分；即试验组主要照顾者的照顾能力水平明显优于对照组，说明与传统的常规护理教育相比，Teach-back法对于提高永久性肠造口患者主要照顾者的照顾能力更有说服力。有研究表明[9]，尽早开展对照顾者的肠造口知识及造口护理技能相关培训，对其在患者的照护过程中有重要意义。本研究通过Teach-back法，把主要照顾者作为健康教育的主要群体，通过评估-澄清-再评估-再澄清，反复多次确定主要照顾者的掌握情况，以多种不同形式多次补充及强化教育内容，充分调动主要照顾者学习护理患者技能的积极性，使其逐步适应照顾角色，主动承担起照顾患者的重任。主要照顾者在掌握丰富的肠造口知识及熟练的造口护理技能时，便能及时评估及应对患者的问题。患者得到的来自主要照顾者的有效照顾水平越高，患者出院后的生活就会越好，患者的状态也会日渐达到最佳。这与张娜[10]、周卫红[11]等的研究结果一致，对主要照顾者实施有效的干预，重视其照顾需求，可提高其照顾能力，同时一定程度上改善患者的日常生活水平。

4 小结

Teach-back法应用于永久性肠造口患者主要照顾者中，可提高其肠造口相关知识水平、促进其熟练掌握肠造口护理技能，并有效改善其照顾能力水平，进而改善患者日后的生活状况。Teach-back法是一种操作简单，使用方便，成本较低，可行性较高的健康教育方法，可在临床中推广应用。但在后续的研究中，可增加样本量，并进一步观察Teach-back法的远期效果，不断改进及探索更多有利于主要照顾者及患者的健康教育方法。