小肠肉瘤样癌两次手术后伴肝肺转移一例并文献复习

周颖，李杰，许培培，赵滨，付川川，杨琴，芮元祎，张轲，郑阳春

1.四川省肿瘤医院胃肠外科中心一病区，四川 成都 610041；2.成都医学院，四川 成都 610500； 3.成都市第五人民医院，四川 成都 611130；4.电子科技大学，四川 成都 610054

小肠肉瘤样癌是一种罕见的恶性侵袭性肿瘤。该肿瘤好发于中老年男性，部位以回肠居多，临床上多以贫血、腹痛、黑便、肠梗阻、腹部包块等起病[1]。本病主要依靠术后病理及免疫组化明确诊断，目前治疗小肠肉瘤样癌的最佳方案为根治性手术切除。本文报道1例小肠肉瘤样癌两次手术后再复发伴肝、肺转移病人，回顾分析其临床资料并结合相关文献进行复习，探讨小肠肉瘤样癌的临床特点、病理特征及诊治方法，以期提高对小肠肉瘤样癌的认识。

病 例 资 料

病人：男性，60岁。因“小肠肉瘤样癌术后5个月，心累气紧2个月”于2017年9月19日入院。2017年4月病人因腹痛于外院行腹部增强MRI，提示右侧中腹部局部小肠增粗伴肠壁增厚，考虑肿瘤性病变。胸部平扫CT，提示右肺下叶外侧段胸膜下哑铃状软组织密度影，考虑为炎性病变可能。后行胸部增强CT，提示右肺下叶外基底段条形软组织影，长约3.7 cm，平扫CT值约32 HU，增强扫描CT值约54 HU，考虑感染病变可能。全身麻醉下行腹腔镜下小肠肿块切除术。术中见：小肠中段肠壁见一外生性肿块，直径约3.0 cm，质软、固定、表面充血，小肠肠腔明显狭窄，内可见菜花样新生物坏死。病理结果：小肠肉瘤样癌，侵及肠壁全层，肠系膜淋巴结14枚未见肿瘤转移。2017年9月6日病人外院复查腹部增强MRI，提示左中腹部小肠壁明显增厚并软组织肿块形成，考虑肿瘤病变；右肺下叶外侧基底段不规则软组织密度影，较前稍增大。本次入院后我院腹部增强MRI也提示左中上腹小肠管内占位,考虑肿瘤复发伴感染(图1)，右肺占位倾向转移。心电图、心肌酶学指标均未见明显异常。体检：左中腹触及质硬肿块。全身麻醉下行剖腹探查，空肠巨大肿瘤切除，空肠肠段切除，空肠-空肠端侧吻合术。术中见：肿瘤位于十二指肠悬韧带远端约15.0 cm处空肠起始段，大小约20.0 cm×25.0 cm，呈巨大菜花状，累及空肠系膜，并阻塞肠腔(图2)。术后病理:(空肠)恶性肿瘤(图3)。免疫组化：角蛋白(CK)(+)，见图4；上皮膜抗原(EMA)(+)，见图5；Desmin(-)，平滑肌肌动蛋白(SMA)(-)，S-100(-)，LCA(-)，Dog1(-)，CD117(-)，CD34(-)，Ki67(40%+)，见图6，符合肉瘤样癌。病人术后行1周期化疗：异环磷酰胺+吡柔比星。2018年3月全身正电子发射计算机断层显像-CT(PET/CT)提示小肠吻合口区及邻近肠管壁不均匀增厚占位，代谢增高，考虑肿瘤复发(图7)；肝内、右肺下叶多发软组织肿块影，代谢增高，考虑转移。病人一般情况差，因无法继续耐受全身化疗自动出院，出院后于当地医院行营养支持治疗，未行抗肿瘤治疗及复查，2018年6月病人因肿瘤于当地医院死亡。

图1 全腹增强MRI示左中上腹小肠管内占位 图2 术中空肠肿瘤大体标本，肿瘤位于十二指肠悬韧带远端约15.0 cm处空肠起始段，大小约20.0 cm×25.0 cm，呈巨大菜花状，累及空肠系膜，并阻塞肠腔 图3 术后病理(HE染色，×100) 图4 免疫组化染色(×100)显示角蛋白(CK)为(+) 图5 免疫组化染色(×100)显示上皮膜抗原(EMA)为(+) 图6 Ki67(40%+，免疫组化染色，×100) 图7 正电子发射计算机断层显像-CT(PET-CT)示小肠术后吻合口区及邻近肠管壁不均匀增厚占位

笔者检索了国内外相关文献，部分肠道肉瘤样癌病人的临床资料及肿物的特征见表1。

表1 病人临床资料及肿瘤特征

讨 论

肉瘤样癌是指形态学类似梭形细胞肉瘤，其本质是上皮组织来源的癌，是癌细胞向肉瘤样方向分化的结果，以肉瘤样成分占优势。目前多数研究结果倾向于多能干细胞假说，即肿瘤起源于具有多项分化潜能的单一干细胞，在致癌因子的作用下向间叶及上皮两种胚层转化，因此形成肿瘤时，含有多种成分[2]。肉瘤样癌的发病机制尚不明确，曾经有文献报道肉瘤样癌是癌细胞在肿瘤发生、发展过程中异向分化的结果，这也直接形成了间充质样成分，可同时混合上皮样成分的组织学特征[18-20]。

肉瘤样癌主要发生于呼吸道、泌尿道、乳腺、甲状腺、皮肤、子宫等，消化道肉瘤样癌发病率很低。有文献报道消化道肉瘤样癌常发生在胃、胆囊、食管、肝脏等部位[18]。而发生在小肠十分罕见。1973年由Dikman[21]报道了首例小肠肉瘤样癌。

小肠肉瘤样癌好发于中老年男性，男女患病率大约为1.5∶1.0，发病部位以回肠居多，其次是空肠和十二指肠[6-7,22]。目前，小肠肉瘤样癌的发病危险因素尚不明确，有文献报道可能与长期区域性肠炎有关[23]。本病缺乏特异性临床表现，以贫血、腹痛、黑便、肠梗阻、腹部包块等多见[1,22]。术前诊断多难以明确，主要依靠病理及免疫组化结果。肿瘤间叶标志物波形蛋白(Vimentin)和上皮标志物CK(AE1/AE3)、EMA等阳性提示肉瘤样癌，CD34、CD117、CD45、CD30、Desmin、SMA、S-100、HMB45等8种非上皮源性标志物阴性。Ki67为细胞增殖的指标，在肿瘤恶性程度的预测中有重要参考价值。本例病人Ki67(40%+)，表明小肠肉瘤样癌细胞增生十分活跃，这与姜勇等[24]的报告相符。

肉瘤样癌对化疗、放疗均不敏感，根治性手术切除为其主要治疗方式，若手术无法切除可采用化疗、放疗等[5,25]，但临床上尚无证据证明上述治疗可提高病人生存期。有学者发现程序死亡因子配体1(PD-L1)在小肠肉瘤样癌细胞中高表达，针对该靶点的免疫治疗手段可能给病人带来获益，但需进一步研究[26]。由于该病诊断时分期较晚，大多数肿瘤累及肠壁全层，易发生局部淋巴结转移或神经、脉管受侵，直接侵犯邻近结构等。有文献报道局部转移主要发生在肺、肝，也有发生在脑、盆骨等[13]。小肠肉瘤样癌恶性程度及复发率高，整体预后差，多数生存期仅数月，5年生存率几乎为零[27-28]，回顾文献报道，70%病人2个月到3年内死亡[14]。

综上所述，小肠肉瘤样癌发病率低，诊断明确时多数病人分期较晚。临床上当病人出现贫血、腹痛、黑便、腹部肿块等症状时应警惕小肠肉瘤样癌可能。本病只能通过病理及免疫组化明确诊断，早期诊断是改善病人预后的有效方法。目前没有证据证明手术、放疗及化疗可提高病人的生存期，未来应该进行更多的前瞻性临床试验，揭示小肠肉瘤样癌的有效治疗。