腹部手术后淋巴漏的研究进展

李翀，孙雄，张鹏，陶凯雄

华中科技大学同济医学院附属协和医院胃肠外科，湖北 武汉 430022

淋巴漏是淋巴管道阻塞甚至破裂，以致淋巴液漏入并大量积聚于腔隙的一种临床疾病。淋巴液的性状为浆液性或淡黄色液体，其三酰甘油含量与血清几乎一致[1]。文献报道腹部肿瘤根治术后淋巴漏的发生率约为7.4%[2]。胃癌D1、D2根治术后淋巴漏的发生率为1.99%，而胃癌D2以上术式发生率为5.7%～11.8%[3]。卢星榕等[4]报道结直肠癌根治术后淋巴漏的发生率为3.6%。腹部手术后淋巴漏可导致病人大量电解质、蛋白质及淋巴细胞丢失，从而引起机体的水电解质紊乱，使血容量减少，发生低蛋白血症，导致机体免疫功能受损，严重者可危及生命[5-6]。本文从腹部手术后淋巴漏的发生机制、临床表现及诊治进展等方面进行探讨。

一、腹部手术后淋巴漏的发生原因

(一)腹部手术后淋巴漏发生的必备条件

淋巴漏的发生需同时具备两个条件：(1)淋巴循环途径中断；(2)术中损伤部位的淋巴液压力大于组织液压力或体腔内压[5]。后腹膜淋巴管、淋巴结主要分布在腹主动脉周围，乳糜池位于腹主动脉右后方，即主动脉旁第14、16组淋巴结周围。在腹部手术清除周围淋巴结过程中，可致使腹腔淋巴管及其分支受压、阻塞或破裂，导致淋巴液进入腹腔，形成术后淋巴漏。腹腔镜手术中单极、双极或超声刀电凝仅暂时关闭淋巴管的破损处。当术后气腹去除、腹压降低，淋巴管内压力增高，淋巴液可突破电凝端的焦痂漏入腹腔而更易形成淋巴漏。

(二)腹部手术后淋巴漏发生的危险因素

(1)解剖学原因：腹腔淋巴管网主要聚结于乳糜池区域，而部分腹部手术淋巴清扫范围包括该区域，破坏淋巴管网而导致的淋巴漏；(2)淋巴结清扫范围：腹部手术过程中淋巴结清扫范围越大，对淋巴管网的破坏越大，遗漏结扎肉眼难以辨别的淋巴管的可能性增高，术后并发淋巴漏的概率也随之增加[6]；(3)贫血及低蛋白血症：淋巴清扫术后，如病人的术前贫血、低蛋白血症及营养状况不能及时纠正，外加术后出现的负氮平衡均会导致手术创面不易愈合，增加术后淋巴漏的发生概率；(4)早期肠内营养：术后过早的肠内营养可导致淋巴管中淋巴液的流量和压力明显升高，使之前已闭合的淋巴管网重新开放，导致发生术后淋巴漏[5]。

二、腹部手术后淋巴漏的临床表现及诊断

(一)临床表现

淋巴漏的临床表现包括持续疼痛、腹胀、恶心呕吐等[6-8]。在诊断腹部手术后淋巴漏之前，还需与其他情况相鉴别，如胃肠道漏、胆胰漏、膀胱损伤性尿腹水、体腔炎性渗出物、脓性渗出物等。典型的腹部手术后淋巴漏表现为：与饮食有关的术后腹腔引流量增加，引流液颜色为淡黄色或乳白色，染色可见大量脂肪微球[9-10]。

(二)诊断标准

目前腹部手术后淋巴漏的诊断尚无统一的定论，现认定的诊断标准为[8, 11-12]：(1)术后腹腔非血性乳白色引流液体；(2)引流液为非血性且淀粉酶和胆红素测定值正常，同时排除出血、胆漏、肠漏、胰漏等其他并发症；(3)引流液经乳糜定性或三酰甘油测定确定为淋巴液。同时符合以上3条即可诊断为淋巴漏。

(三)诊断方法

1.诊断穿刺术及实验室检查 诊断穿刺术及实验室检查可用于诊断淋巴漏。引流液实验室分析结果通常为：渗液呈乳白色或透明色、无臭、碱性无菌液；三酰甘油≥1.1 g/L；淋巴细胞含量偏高，蛋白测定≥32 g/L；含有少量的胆固醇等。

2.淋巴管造影术 淋巴管造影术和淋巴造影术可以发现异常的腹膜后淋巴结、瘘管或渗漏的淋巴通道，是安全有效的诊断方法[13]。通过注射碘油进入淋巴管可实时显示淋巴液的流动及淋巴管的交叉通路。不仅能够诊断和定位淋巴漏的位置，还可明确淋巴漏漏道的大小及数量，识别断裂的淋巴管。

三、腹部手术后淋巴漏的并发症

淋巴漏可导致病人液体、三酰甘油、淋巴细胞和免疫球蛋白丢失，引起脱水、营养缺乏和免疫功能障碍。同时，即使微生物检验结果为阴性，术后淋巴漏也可增加病人的感染率，严重时引起脓毒血症。另外，乳糜腹水、淋巴囊肿常可压迫重要结构，导致压迫症状。从理论上讲，腹部手术后淋巴漏并发症均持续时间较长，导致大量淋巴液流失、破坏内环境稳定。

四、腹部手术后淋巴漏的预防

研究表明，正常饮食可使淋巴液流量在200 mL/min以上，术前禁食淋巴液流量可明显减少(至1 mL/min以下)[14]。因此，手术前严格禁食可在一定程度上避免术后淋巴漏的发生。贫血及低蛋白血症常会导致病人术后恢复时间延迟，增加术后淋巴漏的发生概率。晚期肿瘤病人术前应给予营养支持治疗，纠正低蛋白血症，积极改善术前病人的全身状况,可促进术后受损淋巴管早期闭合。

术中行淋巴结清扫时操作细致，对切断组织逐一结扎，最好予以丝线结扎[10]。贲门部与胸导管毗邻，此处淋巴循环丰富且常存在变异通路，故清扫贲门部周围淋巴结或切除食管、迷走神经干时，应注意避免损伤淋巴管、干。术后对于术中清扫范围较大、可能会发生淋巴漏的病人不宜早期进行肠内营养，以避免淋巴漏的发生。

五、腹部手术后淋巴漏的治疗

(一)保守治疗

目前腹腔淋巴漏的治疗尚无统一的指南和标准[15]。一般认为根据术后引流液的量来指导治疗方案。如果淋巴引流低于500 mL/d，首选保守治疗[16]。保守治疗包括控制饮食、全胃肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)、药物治疗等，必要时补充血浆，保持引流管通畅，给予生长抑素、抗感染治疗，经皮放置引流管[17]。约60%的病人可经保守治疗得到治愈。

1.禁食 在禁食状态下，淋巴液的流速仅为1～1.5 mL/min，而食用含脂肪的食物可刺激机体胃肠道产生大量淋巴液，淋巴液流速大大增加。因此，术后严格禁食可大大减少病人的淋巴液渗漏量。淋巴液的漏出可导致大量脂肪、蛋白质、水电解质及维生素的丢失，因此禁食的同时应补充足够的热量及蛋白质，同时适当补充白蛋白，纠正水电解质平衡，促进漏口愈合。

2.营养支持 通常，食用油中所含的长链脂肪酸会被人体吸收并通过淋巴管和静脉运输，储存在脂肪和肌肉等组织中。相反，中链脂肪酸无需通过淋巴管，而是直接进入门静脉输送至肝脏分解产能，在那里被消化和吸收的速度是长链脂肪酸的4倍。因此，中链脂肪酸不仅可以提供机体所需的营养，而且可以减少淋巴的渗漏[18]。在饮食方面，可以为病人提供中链脂肪酸、高蛋白质饮食，补充多种维生素和微量元素，并减少长链脂肪酸的摄入。

3.TPN 对于符合术后淋巴漏诊断标准、引流量大于500 mL/d的病人，若提供标准的肠内营养(非长链脂肪酸)，淋巴液量7～10 d内没有明显减少，需考虑予以TPN[19]。TPN可为机体提供充足的营养，改善机体的营养状况，为淋巴漏的闭合提供有利条件，脂肪乳剂直接进入静脉血，不再由淋巴转运，可减少乳糜微粒的生成。为使术后淋巴漏病人达到临床改善，应用TPN至少持续3周。有研究表明TPN在60%～100%的术后淋巴漏病例中有效[8]。

4.药物治疗 (1)生长抑素：生长抑素可用于对TPN等治疗无效的病人。由于其可抑制肠源性血管舒张素如血管活性肠肽、物质P、降钙素基因相关肽，尤其是胰高血糖素等，因此可减少淋巴液的生成[8]。(2)生长抑素类似物：奥曲肽是治疗淋巴漏的有效药物，不仅可以抑制体内生长激素分泌，也可以抑制肠液、胰液的分泌，从而促进水电解质吸收，抑制淋巴分泌，减少淋巴漏的发生。在应用奥曲肽24～72 h后，淋巴液漏出量会显著下降。对于引流液大于500 mL/d的病人，在禁食、予以肠外营养、抗感染等治疗基础上，应同时给予醋酸奥曲肽注射液皮下注射，剂量范围为100～200 μg/8～12 h，皮下注射，持续1～2周，直至引流液少于100 mL/d[20]。(3)胰脂肪酶抑制剂：奥利司他可影响十二指肠中的脂质代谢，减少脂质吸收，是降低淋巴液产生的辅助用药[21]。(4)螺内酯：螺内酯是一种人工合成的利尿剂，其结构与醛固酮相似，在远曲小管和集合管的皮质段上皮细胞内与醛固酮竞争结合醛固酮受体，从而抑制醛固酮促进K+-Na+交换的作用。使Na+和Cl-排出增多，起到利尿作用，而K+则被保留。螺内酯利尿作用可减少淋巴管内压力从而减少淋巴液量，避免进一步加重病人淋巴液丢失后出现的低钾血症。

5.淋巴管造影术 淋巴管造影术不仅是有效的诊断工具，也可用于治疗术后淋巴漏[22-24]。根据文献[25]报道，碘油淋巴管造影治疗术后淋巴漏的有效率为46%～89%。Matsumoto等[23]对9例不同类型的淋巴漏病人进行了研究，有8例(89%)在行淋巴管造影术后淋巴漏被治愈，从采取淋巴管造影术至淋巴漏消失的平均时间为17 d。Alejandre-Lafont等[24]认为淋巴管造影术注入的碘油造影剂，能够使病灶周围脂肪组织发生水解皂化反应，在淋巴漏位置处引起炎性反应，从而封闭淋巴漏口；同时，碘油流经漏口也可延迟淋巴液外漏。在淋巴结切除术或主动脉根部置换术后，淋巴管造影术对术后淋巴漏或乳糜漏的治疗效果已有报道[25]。此外淋巴管造影术联合胸导管栓塞还可治疗难治性淋巴漏[26]。但淋巴管造影术可能并发碘油栓塞和超敏反应，因此需特别注意。

6.经皮穿刺引流及联合使用硬化剂 经皮穿刺引流可以减少淋巴液的积聚，是治疗淋巴漏的一种安全方法，常用于大多数淋巴漏并发症，如淋巴性腹水、淋巴囊肿、乳糜性腹水，对于漏出量较少的淋巴漏，往往单纯引流即可治愈。引流量也是评价病情和制定病人下一步治疗方案的重要指标。经皮引流术是治疗淋巴漏的安全方法，但复发率高，联合强力霉素、四环素、博莱霉素、聚维酮碘、碘油、乙醇等硬化剂可显著降低淋巴漏的复发，成功率为88%～100%[27-28]。

(二)手术治疗

手术治疗淋巴漏目前还没有统一的适应证，通常在保守治疗失败后进行，大多数学者认为在手术探查前需观察4～8周[29]。但也有部分研究者认为，对于淋巴漏应首先进行手术干预，早期结扎或缝合淋巴漏部位有助于避免代谢并发症和缩短住院时间。

目前选择手术对象多数为长时程引流量>1 000 mL/d或保守治疗无效的淋巴漏病人(治疗后淋巴引流量较大，持续4～8周以上)[30]。在发生严重营养或代谢并发症的临床情况下，也可以考虑手术。手术的关键是准确找到并关闭淋巴管漏口。手术治疗包括淋巴管结扎、分流器植入等[31-32]。术中淋巴漏定位可用淋巴管造影术或术中放置鼻肠管灌注全脂牛奶或美蓝染色的牛奶等方法。对于术中无法确定的淋巴漏口，不必苛求找到漏口，以免盲目分离再次损伤细小淋巴管而加重病情，可在靠近腹主动脉和髂血管周围的创面进行选择性缝扎，创面喷涂医用蛋白胶，再用肠管和肠系膜妥善覆盖，或改行腹腔-静脉分流术等。腹腔-静脉分流术是腹部手术后淋巴漏最常见的外科治疗方法。同时联合纤维蛋白胶、氰基丙烯酸正丁酯栓塞进行手术，可用于难治性淋巴漏[33-34]。但需指出，手术治疗淋巴漏挑战性大、耗时久、昂贵且可能临床无效，相关并发症和死亡率分别为38%和25%[8, 23,35-39]。因此对二次手术应持谨慎态度，且不可盲目实施。

六、小结

腹部手术后并发淋巴漏可由术中清扫淋巴结引起，手术方式、肿瘤大小、术后营养支持治疗以及病人营养状况等相关因素可导致淋巴漏发生。术后通过乳糜实验及相关影像学检查确诊淋巴漏。目前临床上主要以通畅引流和肠外营养的方式进行保守治疗。深入了解淋巴漏的发生机制及治疗方法，积极进行早期干预，可避免病人住院时间延长、治疗费用增加，对提高腹部手术后病人生活质量有重要的临床意义。