腹腔镜下“两步两钉法”在肝左外叶切除术中的临床应用

周兵，孙勇，刘玲，顾殿华，赵何伟，袁维栋

南京医科大学附属淮安第一医院肝胆外科，江苏 淮安 223300

自Reich成功开展第1例腹腔镜肝脏部分切除术以来，腹腔镜微创技术已广泛地应用于临床[1-2]，现腹腔镜技术几乎可以完成任意肝叶、肝段的手术[3-6]。但是目前大部分腔镜肝脏手术都集中在较大的医学中心，在基层医院的腔镜开展率仍较低[5]。其中肝脏左外叶解剖位置表浅、与周围脏器的游离度高，适合初级腹腔镜操作者及基层医院的实践。目前腹腔镜肝左外叶切除尚未形成规范化的指南，总体上手术方式多、步骤繁杂、要求精细、操作难度大[7-11]。本研究在现有多种腹腔镜肝左外叶切除手术的基础上，结合本科室的临床实践总结出一套简单易行的“两步两钉法”，旨在提高其实用性，加快腹腔镜肝脏技术的普及、推广。

资料与方法

一、一般临床资料及纳入排除标准

本研究以2015年8月至2020年8月我科收治的122例腹腔镜肝左外叶切除病人为研究对象，按照先后顺序采用随机数字表进行随机分组，分为行“两步两钉法”的观察组(59例)及常规腹腔镜治疗组(常规组，63例)，其中两组的纳入标准为：(1)术前经超声、CT、MRI等影像学检查诊断为肝左外叶病变，并且手术指征明确；(2)由同一团队行腹腔镜下肝左外叶切除术；(3)肝功能Child-Pugh分级A级或B级，且吲哚菁绿实验示肝脏储备功能正常；(4)对于肝内胆管结石病人，术前已控制胆道感染及全身炎症反应；(5)肿瘤病人病变局限于肝脏Ⅱ、Ⅲ段；(6)所有病人知情同意，本研究经本院医学伦理委员会批准(批准文号：HAYYLL0329)。排除标准：(1)需合并其他术式的病人(胆囊切除除外)；(2)肿瘤侵犯第一肝门、第二肝门、周围脏器及合并血管、胆管癌栓的病人；(3)既往有上腹部手术史(腹腔镜胆囊切除除外)、不能耐受气腹的病人；(4)合并心、肺、肾等重要脏器功能不全及严重器质性病变，有精神疾病及沟通障碍者。两组病人的术前一般临床资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

二、方法

1.常规组手术步骤 (1)常规建立人工气腹，部署操作孔及观察孔；解剖第一肝门，预留阻断带，标记预切线；(2)游离切断肝圆韧带、镰状韧带、肝胃韧带、左三角韧带、左冠状韧带等，完整暴露肝脏左外叶；完全解剖左肝静脉后离断；(3)沿镰状韧带左侧1 cm处打开肝包膜，自下而上逐步游离左外叶，遇血管、胆管予血管夹钳夹离断，直至完整切除。

2.观察组手术步骤 (1)穿刺孔分布、体位等与常规治疗组相同；(2)逐一离断左三角韧带、肝胃韧带(不需离断肝圆韧带、镰状韧带)、由左向右游离左冠状韧带至左肝静脉，注意不需完全显露左肝静脉以防止出血及腔静脉损伤；(3)沿镰状韧带左侧1.0 cm处从肝脏膈面至脏面，遵从“自下而上、由浅入深、小口慢进”的方法分离打薄肝组织(注意不需要完整显示左外叶肝蒂，只要大体粗略显露，可使血管组织切割闭合器伸入即可)，使用血管组织闭合器先后离断Ⅱ、Ⅲ段肝蒂及左肝静脉(注意闭合器需完全横断左肝静脉，避免切割不全，其中一助可通过牵引左三角韧带使游离的左外叶偏向左下方从而保证闭合器末端完全暴露于肝上缘)。

总体上概括为“两步两钉法”，第一步沿镰状韧带左侧打薄肝实质，粗略分离Ⅱ、Ⅲ段肝蒂(图1)；第二步，置入血管闭合器(ENDO-GIA等)，先后离断Ⅱ、Ⅲ段肝蒂及肝左静脉(图2、图3)。

三、观察指标

(1)统计两组病人手术时间、术中出血量、肝门阻断率、中转开腹率等术中情况；(2)两组病人于术后第1天、术后第3天晨空腹留取血液样本，对病人术后的肝功能、血常规、CRP等情况进行分析；(3)统计所有病人住院总费用、术后住院时间、肛门恢复排气时间、并发症情况等。

四、统计学分析

结 果

一、术中情况

两组病人在手术时间、术中出血量、术中肝门阻断率(10.17%比26.98%)、中转开腹率(3.39%比14.29%)等方面比较，观察组明显优于常规组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。其中两组病人术中肝门阻断原因均是因为出血较多。在中转开腹方面，常规组6例因分离Ⅱ、Ⅲ段肝蒂过程中出血较多、3例因分离左肝静脉过程中出血汹涌，肝门阻断效果不佳而转开腹；观察组1例病人则是过度分离Ⅱ、Ⅲ段肝蒂，损伤门静脉左支矢状部，出血较多，创面模糊肝门阻断效果不佳而转开腹，1例因左肝静脉闭合不全、出血较多而中转开腹。

二、术后恢复及医疗费用情况

在术后肝功能恢复方面，两组病人术后随着时间的延长，白蛋白逐渐上升、转氨酶逐渐下降，肝功能呈逐渐好转趋势；在同一时间点内，观察组的肝功能损伤较常规组程度较轻，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。在术后机体创伤应激方应方面，两组病人术后随着时间的延长，白细胞、CRP逐渐下降，创伤应激反应呈逐渐下降趋势；且在同一时间点内，观察组的术后创伤应激反应较常规组轻，两组之间比较差异有统计学意义(P<0.05)。在术后机体恢复方面，两组病人在术后肛门恢复排气时间、术后住院时间的比较差异有统计学意义(均P<0.05)。在术后住院总费用及并发症方面比较差异无统计学意义，其中观察组术后出现轻微胆漏2例、术后腹腔渗血2例；常规组术后出现轻微胆漏2例、术后腹腔渗血3例，两组胆漏病人予以通畅引流后均顺利拔管康复，术后腹腔渗血病人予以止血、改善凝血功能后均平稳出院，具体见表3。

讨 论

近年来，随着精准肝切除技术以及腔镜下医疗器械的迅速发展，肝脏疾病的治愈率明显上升，尤其腹腔镜肝切除术较传统开腹手术大大缩短了病人的住院时间，提高了病人的恢复速度，其近期疗效也得到了临床证实[12-16]。但是大多数的基层医院对于肝脏手术仍以开腹为主，主要是因为肝脏具有独特的双重血供且胆道系统较复杂易变异等因素，大大地增加了腔镜手术操作的难度[17]。在解剖上，肝脏左外叶游离度高、易暴露且肝蒂较集中，是腔镜肝脏手术中开展最早、应用最广的手术，现已成为腔镜初学医生的基本手术[18-20]，但目前业内对其尚未形成普遍认可的规范标准。

目前关于腹腔镜下肝左外叶切除的入路问题仍没有固定的指南，有部分国外学者[4]主张优先解剖左肝静脉，从而减少术中出血及预防空气栓塞的发生。因为肝脏术中出血较重且难以控制的往往是静脉出血，肝静脉壁薄，采用压迫、电凝等常规止血方法往往效果不佳，大部分需要缝扎止血，这增加了中转开腹的可能。其次左肝静脉是下腔静脉的主干分支之一，通常为负压状态，而在腹腔镜手术时，由于人工气腹的存在使腹内压升高，一旦左肝静脉破损极易发生空气栓塞。但是在临床实践中发现，部分左肝静脉和肝中静脉可共干，有时在开腹时也较难完成左肝静脉的解剖，这对腔镜手术者的技能要求较高。而且术中反复地解剖左肝静脉，本身就极易引起血管的损伤而导致大出血、空气栓塞的发生。而“两步两钉法”只要暴露左肝静脉的轮廓确保血管闭合器插入即可，与常规组相比明显降低了手术难度。但需警惕的是，左肝静脉的离断需一次性完全切割以防止大出血和避免下腔静脉的损伤(因为根据解剖学特征，肝中静脉及下腔静脉位于肝脏的偏左侧，如直线切割易损伤血管)。我们的经验是：离断左肝静脉时选择60 mm的钉仓以保证足够的长度，其次可通过牵引左三角韧带使游离的左外叶偏向左下方，从而保证闭合器末端完全暴露于肝上缘，同时调整闭合器角度偏左10°左右后再离断血管。

“两步两钉法”缩短了手术时间、减少了肝门阻断时间与次数。第一、观察组不需要游离肝圆韧带和镰状韧带，因为离断上述韧带后失去了对肝脏的牵拉作用，对接下来肝脏脏面的暴露增加了难度。第二，依据现有肝脏铸型标本的特点[10]，肝表面1～2 cm是无主要血管区域，且左内叶的格林森蒂及门静脉左矢状部位于肝镰状韧带的右侧及下方，所以沿镰状韧带左侧0.5～1 cm处 “小口慢进”的打薄肝组织，然后借助血管闭合器离断Ⅱ、Ⅲ段肝蒂及左肝静脉，不会出现大出血及损伤左内叶的格林森蒂，所以不需要预先阻断第一肝门。与观察组相比，常规组手术需精细、逐一离断所有胆管、血管，整体手术时间长、操作难度大，对手术者的腔镜技能要求高，因此其肝门阻断率及中转开腹率也较高，本研究也证实了这一结果，这体现了“两步两钉法”的实用性、可重复性。

本文显示观察组术后胃肠功能恢复、肝功能恢复、术后应激反应明显优于常规组，且术后住院时间较常规组提前。这主要归因于“两步两钉法”病人术中出血少、肝门阻断率低、手术时间短，这降低了对肝脏血流动力学的影响，从而避免肝脏缺血再灌注损伤及门静脉回流障碍引起的胃肠道黏膜淤血水肿[15,18-20]，加快了病人术后胃肠道、肝功能的恢复，减轻了手术创伤应激反应，缩短了住院周期。观察组由于使用血管闭合器等耗材，术中费用有所增多，但我们统计显示，术后两组的总费用差异无统计学意义，主要是因为术后病人的快速恢复、住院时间的缩短、静脉用药的减少等因素的影响，表明此方法有较高的经济价值，且病人术后并发症未见明显增多，也证实了其安全性。

综上所述，采用“两步两钉法”进行腹腔镜肝左外叶切除，其方法简单易行、操作难度不高、学习曲线短，其结果安全有效，在不增加住院费用及术后并发症的基础上缩短了住院时间，促进病人快速康复，此模式值得在各级医院推广。