完全腹腔镜与腔镜辅助根治性全胃切除术的短期疗效对比

严东羿， 张顺， 袁彪， 杨飖， 尹华， 蒋小华， 宋纯

胃癌是临床上最常见的消化道恶性肿瘤之一，据报道，2018年全球范围内，胃癌发病率占恶性肿瘤发病率的第5位，死亡率则为第3位[1]。在我国，胃癌的发生率在男性肿瘤患者中排第2位，死亡率为第3位，女性中则分别排第5位及第2位[2]。近年来，食管胃结合部癌的发病率有上升趋势，其手术方式主要以全胃切除术为主。目前腹腔镜手术已经被广泛应用于临床，对于食管胃结合部癌而言，由于食管胃结合部的操作空间狭小，完全腹腔镜行全胃切除术难度较大，尤其是食道空肠吻合，是该术式的难点所在。随着目前腹腔镜设备，尤其是3D腹腔镜技术的引入，以及腔镜下吻合工具的不断发展，为完全腹腔镜全胃切除术的完成提供了更好的硬件支持。本研究回顾性分析上海市东方医院胃肠外科2017年1月至2020年9月间行完全腹腔镜根治性全胃切除术(totally laparoscopic total gastrectomy，TLTG)及腔镜辅助下根治性全胃切除术(laparoscopy-assisted total gastrectomy，LATG)患者的临床资料，探讨TLTG治疗食管胃结合部癌的围手术期疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我科2017年1月至2020年9月间所有符合标准的食管胃结合部癌行3D腹腔镜下根治性全胃切除术的病例共116例，根据其手术方式采用完全腹腔镜或者腔镜辅助全胃切除术进行分组。其中完全腹腔镜根治性全胃切除术55例(全腔镜组)，男38例，女17例，腔镜辅助根治性全胃切除术61例(腔镜辅助组)，男44例，女17例。

病例纳入标准：①诊断明确为食管胃结合部癌(包括SiewertⅡ型及Ⅲ型)；②术前分期为Ⅰ～Ⅲ期的患者；③手术方式为3D腹腔镜下完全腹腔镜或腔镜辅助下根治性全胃切除术；④淋巴结清扫范围为D2清扫。排除标准：①术前及术中发现存在远处转移的患者，即为Ⅳ期的患者；②曾行新辅助化疗或转化治疗的患者；③中转开腹手术；④有其他重要器官严重合并症的患者；⑤病例资料不完整者。该研究已经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法 每位患者术前均签署手术知情同意书。手术由同一组医师完成，采用蛇牌3D腹腔镜系统。

全腔镜组：取平卧分腿位，常规五孔法置入trocar，术者位于患者左侧。进腹后首先探查腹腔，确定肿瘤没有远处转移。随后，自横结肠中段开始，沿横结肠上缘切开大网膜，先向右侧游离至结肠肝曲。游离胃十二指肠和横结肠系膜之间的融合部位及胰头表面，于根部离断胃网膜右动静脉，清扫第6组淋巴结。沿肝十二指肠韧带分离离断胃右动脉，清扫第12a组淋巴结。游离出十二指肠，使用切割关闭器离断十二指肠，残端荷包包埋。再向横结肠左侧方向游离大网膜，游离脾曲，于根部离断胃网膜左血管，清扫第4sb、4sa组淋巴结。紧贴胰腺上缘分离，显露脾动脉，清扫第11组淋巴结。分离显露腹腔干，分离胃左动、静脉，于根部结扎离断，同时清扫第 7、8、9 组淋巴结。随后沿胃小弯清扫第1、3组淋巴结。沿胃大弯向头侧游离至贲门，清扫第2组淋巴结。若肿瘤位于大弯侧或后壁，则清扫第10组淋巴结。游离胃食管结合部及食管下段，距肿瘤上方至少2 cm，直线切割关闭器切断食道下段。延长脐孔处观察孔，取出标本。上切缘常规送冰冻病理以确保切缘阴性。重建气腹，采用overlap法行Roux-en-Y重建消化道。于屈氏韧带下方20 cm处离断空肠，先行食道空肠吻合，于食道残端切开一小口，将离断的空肠上提，在胃管引导下使用可弯头的直线切割吻合器(钉长45 mm)行食道空肠侧侧吻合(图1A)(吻合时撤出胃管)，再完成远端的空肠空肠吻合口。使用2根3-0倒刺线从共同开口两端分别开始向中间进行缝合(图1B、图1C)，在中间形成一个交叉缝合(图1D)，再使用这2根倒刺线行浆肌层缝合加固共同开口(图1E)。吻合完成后再次送入胃管并留置。

腔镜辅助组：游离胃、清扫淋巴结、均与完全腹腔镜组相同。食道下段游离完全后，取腹部正中作辅助切口进腹，以荷包钳钳夹食道预切除部位，离断食道，取下标本，切缘送冰冻病理。吻合方式采用25 mm圆形吻合器抵钉座直接置入法行Roux-en-Y吻合，于屈氏韧带下方20 cm左右处离断空肠，将抵钉座置入食道残端，以荷包线固定，使用管型吻合器行食道空肠端侧吻合，关闭器关闭上提的空肠残端，缝合加固吻合口及空肠残端。再完成远侧的空肠空肠吻合。

1.3 观察指标 围手术期情况:整体手术时间及手术出血量(均以麻醉记录单为准)、食道空肠吻合口吻合时间(该时间在全腔镜组定义为从将食道残端切开小口开始到加固食道空肠吻合口结束；腔镜辅助组定义为置入抵钉座开始到缝合加固食道空肠吻合口及空肠残端结束)、手术切口长度、术后疼痛评分(疼痛评分采用视觉模拟评分法：visual analogue scale， VAS评分)、术后第1天白细胞计数情况、术后进食时间、术后并发症情况、术后住院天数等。术后病理情况：肿瘤最大径、上切缘距肿瘤距离、淋巴结清扫总数、淋巴结清扫阳性数、肿瘤TNM分期等。

1.4 统计学方法 采用 SPSS24.0 统计软件。两组共116例患者运用1∶1倾向性评分匹配的方法进行匹配，匹配因素包括性别、年龄、体重指数(body mass index，BMI)、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级、Siewert分型、术前白细胞计数、术前白蛋白、术前血红蛋白等，匹配成功后两组病例进行比较。计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料用例(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较 共116例患者纳入本研究，全腔镜组55例，腔镜辅助组61例。所有病例为3D腹腔镜手术，无中转开腹。经1∶1倾向性评分匹配(propensity score matching，PSM)分析后，各有48例病例配对成功，匹配后两组性别、年龄、术前BMI、ASA分级、Siewert分型及术前白细胞计数、术前白蛋白、术前血红蛋白等数据相比较差异均无统计学意义,详见表1。

表1 两组PSM前后一般资料情况

2.2 术中及术后恢复情况比较 所有病例无中转开腹发生。两组手术时间、术中出血量、术后第1天白细胞计数、术后排气时间、术后进食流质时间、术后住院天数差异均无统计学意义(P>0.05)。全腔镜组的食道空肠吻合时间为(35.61±8.24) min，与腔镜辅助组的(33.85±6.53) min，差异无统计学意义(P>0.05)。全腔镜组的术后第1天及术后第3天的VAS评分均低于腔镜辅助组，差异存在统计学意义(P<0.01)。全腔镜组的手术切口长度为(6.04±1.41) cm，明显小于腔镜辅助组的(13.19±1.07) cm，差异存在统计学意义(P<0.01)，详见表2。

表2 两组术中及术后情况比较

1A:直线切割吻合器行食道空肠吻合，采用overlap法；1B：关闭共同开口时，首先使用一根3-0倒刺线从共同开口的一侧向中间部位开始缝合；1C：第一根3-0倒刺线缝到中间部位后，使用第二根3-0倒刺线从共同开口另一侧开始向中间缝合；1D：两根倒刺线于共同开口中间部位会师并形成一个交叉缝合；1E：分别使用这2根倒刺线继续行浆肌层缝合加固共同开口图1 全腔镜组吻合方式

2.3 病理情况比较 两组所有病例均为R0切除，上切缘均为阴性，所有病例的最终病理均为腺癌。两组肿瘤最大径、上切缘距肿瘤距离、分化程度、TNM分期、淋巴结清扫数及淋巴结清扫阳性数等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表3。

表3 两组病理情况比较

2.4 术后并发症比较 全腔镜组及腔镜辅助组术后总体并发症发生率分别为10.42%和12.50%，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。所有并发症经对症支持保守治疗后好转，无再次手术病例，无死亡病例。全腔镜组术后吻合口瘘1例，术后碘水造影发现，经肠内营养及保守治疗后好转。肺部感染1例，经抗感染治疗后好转。气胸2例，1例为术中发现，予以修补胸膜，术后复查胸部CT仍有较多胸腔积气，行胸腔闭式引流后好转；另一例为术后患者出现胸闷，行胸部CT检查发现，同样予以胸腔闭式引流后好转。术后早期炎性肠梗阻1例，经保守治疗后好转，未手术介入。腔镜辅助组术后腹腔感染1例，经腹腔引流管引流冲洗及抗感染治疗后好转。肺部感染2例，经抗感染治疗后好转。切口感染1例，伤口换药后好转。术后早期炎性肠梗阻1例，经保守治疗后好转。乳糜瘘1例，经保守治疗后好转。

表4 两组术后并发症比较(例)

3 讨论

自1994年kitano等[3]开展了腹腔镜下远端胃大部切除术以来，腹腔镜技术被逐渐应用于胃的手术。食管胃结合部癌的手术以全胃切除为主，完全腹腔镜及腹腔镜辅助全胃切除术，两者主要的区别在于食道空肠吻合口的吻合是否在腹腔内完成，食管胃结合部的空间狭小，吻合操作相对困难，以往采取腔镜辅助的手术方式较多。近年来，随着腔镜下器械的不断发展及临床医师对于腹腔镜操作的不断熟练，全腔镜全胃切除术开始被越来越多临床医师使用。随着3D腹腔镜的应运而生，其三维的视觉空间感受，使镜下动作更为精准、迅速[4-7]，为完全腹腔镜全胃切除术等镜下操作难度较高的手术提供了更好的操作平台。

LATG需要通过腹部辅助小切口完成食管空肠吻合，因此切口必然需要一定的长度以便术者进行操作。洪清琦等[8]的研究显示，全腔镜组的切口长度为(5.6±1.4) cm，而腔镜辅助手术则为(8.0±2.6) cm,两组差异存在统计学意义，而对于BMI>25的患者，辅助切口相应地增至(8.7±3.1) cm，经剑突的腹腔最大前后径>22.7 cm的患者，切口长度则为(8.9±3.0) cm，可见对于肥胖或者胸腔前后径较深体型的患者，辅助切口的长度需适当延长，有时甚至这一辅助切口的长度与开腹手术的切口也相差不远，这一点显然有违“微创”的理念。TLTG的切口仅需取出标本，无需经此切口进行操作，因此其切口长度明显短于LATG的切口，我们的研究中TLTG的切口长度仅为(6.04±1.41) cm，与其他报道相似。更短的手术切口带来的不仅是美观，更重要是减少了对腹壁的损伤。手术切口的缩短必然使得术后患者疼痛感明显降低[9]，从我们的研究中就可看到，全腔镜组患者的术后第1天和第3天VAS评分均明显低于腔镜辅助组，而我们观察到很多TLTG患者术后第一天即可下床活动。

腔镜辅助手术行食道空肠吻合时以使用管型吻合器为主，实际上是借鉴了开腹手术的吻合方法，由于切口较小，吻合器对视野的阻挡严重，造成操作的困难。完全腹腔镜手术吻合时也有使用管型吻合器，如直接置入法、反穿刺法、Orvil法等方式于食道置入抵钉座后在腹腔镜的观察下使用管型吻合器行食道空肠吻合，但管型吻合器仍会对视野和操作产生阻挡，因此使用直线切割吻合器的方式越来越多，常见的方法有食管空肠功能性端端吻合 (functional end-to-end anastomosis，FEEA)，食管空肠顺蠕动侧侧吻合(overlap)和π形吻合术等[10]。不同的吻合方法都有各自的优缺点，不少研究提示直线切割吻合器吻合的方式优于管型吻合器，尤其是overlap方法[11-13]，但目前仍没有公认“最完美”的吻合方式。一般认为，以直线切割吻合器行食道空肠吻合的全腔镜手术有几个优点：①无需借助辅助切口，仅需行小切口取出标本，大大减少了腹壁创伤，减少了术后疼痛，符合“微创”的理念；②应用管型吻合器时吻合器本身阻挡操作视野导致不管是直视下吻合还是借助腹腔镜吻合均较为困难，而直线切割吻合器可从trocar孔直接置入腹腔进行吻合，视野开阔，几乎没有阻挡；③术中无需行食道荷包缝合和如何置入抵钉座等繁琐操作；④直线切割吻合器的吻合口径直径比圆形吻合器更大，减少了术后狭窄的风险[14]；⑤目前的直线切割吻合器多为3排钉，相比圆形吻合器的2排钉更保证了止血和连接的作用。而其不足之处，一方面在于多数人认为腹腔镜下完成食道空肠吻合操作比较困难，对腹腔镜技术要求较高。但目前临床医师的腹腔镜技术的成熟，以及腔镜器械，如我们使用的3D腹腔镜系统等的不断发展成熟，为我们熟练掌握腹腔镜下操作提供了很好的硬件基础。本研究在3D腹腔镜系统下行全腔镜组食道空肠吻合的时间并不比腔镜辅助组长，这一结果与其他一些研究报道相似[15-16]，显示出了3D腹腔镜在腹腔内操作上的优势。另一方面不足则在于人为地升高了吻合口的上缘高度，造成术中需要游离更长的食道。由于直线切割吻合器的吻合线是沿食管方向向上的，这决定了吻合线最高点的位置比圆形吻合器吻合位置高了一个钉仓的距离，将近5～6 cm。肿瘤位置较高的患者使用这一吻合方式时可能造成肿瘤上切缘距离不够，而且吻合口上缘太高也可能增加吻合口瘘发生的可能性。本中心主要采用overlap法行食道空肠吻合，体会如下：①首先离断食道，食道切缘常规送冰冻病理，保证肿瘤根治的安全性；②食道空肠吻合时，利用胃管引导吻合器进入食道，避免假道形成，胃管于吻合时退出，防止打入吻合口；③对于SiewertⅡ型肿瘤，为保证吻合安全性及良好视野，可打开部分膈肌；④共同开口常规使用2根倒刺线两层缝合关闭，倒刺线缝合无需打结节省时间，3D腹腔镜也能减低缝合难度；⑤若吻合口位置高或吻合不满意时，常规通过胃管打气测漏，如有渗漏，则予以加固缝合吻合口；⑥术后常规行口服碘水造影，明确有无吻合口瘘，再开放半流质饮食。

安全性方面，本研究中两组总体并发症发生率差异无统计学意义。食管空肠吻合口瘘是TLTG的难点所在。Okabe等[17]的一项回顾性分析显示，TLTG的总体并发症发生率在23.5%，其中食道空肠吻合口瘘的发生率为2.0%。与之相似，Gong等[18]的研究中TLTG的总体并发症发生率为20.7%，吻合口瘘发生率约3.3%。本研究中全腔镜组吻合口瘘发生率约1.8%，与腔镜辅助组间差异无统计学意义。全腔镜组中仅有1例患者出现了吻合口瘘，该患者通过保守治疗瘘口自行愈合，未再次手术。如何尽可能减少食管空肠吻合瘘口的发生非常重要，特别是对于那些SiewertⅡ型的肿瘤，前文中提到的切开部分膈肌、倒刺线缝合关闭共同开口、吻合后充气测漏及术后碘水造影(约在术后3 d)等，都是我们的经验。通过这些措施，尽可能减少吻合口瘘的发生，或者即便患者出现吻合口瘘，也能早发现、早处理，减轻瘘造成的感染、全身消耗等不良后果。本研究中的1例吻合口瘘患者就是术后消化道造影时发现吻合口渗漏。另外，我们觉得可能3D腹腔镜下操作的准确度和速度的提高也对吻合口的吻合起到了重要的作用。全腔镜吻合时需要游离较多的食道，进入纵膈腔后非常容易损伤薄弱的胸膜导致气胸,此处的操作需要十分小心，全腔镜组出现2例患者气胸均与此相关，经闭式引流后好转。术后患者如出现胸闷、氧饱和度下降等症状时需警惕是否可能出现气胸的情况。

综上所述，我们认为3D腹腔镜操作系统为术者提供了更好的视觉及操作的感受和准确度，3D腹腔镜下TLTG的创伤更小，患者疼痛轻微，在食管空肠吻合时间上与腔镜辅助手术耗时相当，且并不增加吻合口并发症的发生率。该术式值得临床推广及应用，但仍需在具有熟练腹腔镜经验的中心开展。