腔镜乳腺癌外科在我国的发展现状及应用前景

王海强， 刘学敏

随着微创技术在临床各领域的发展，腔镜技术在乳腺外科手术也有着极大的应用，其切口小、创伤少、瘢痕隐蔽、术后恢复时间短、局部外形美观等优势明显[1]。腔镜技术由Kompatscher教授于1992年首次应用于乳腺手术，为取出隆乳后的挛缩假体；1998年，有学者提出可通过腔镜技术利用腋窝入路，采取充气法维持手术操作空间，切除乳腺癌患者部分乳腺组织[2]。 腔镜乳腺手术前，结合患者病情选择适当的入路，并建立足够的操作空间，不仅能达到手术彻底切除的目的，而且操作简便，安全性高，利于患者恢复。总体来说，乳腺腔镜手术作为乳腺外科的一门新技术，经过近几十年的发展，学者们建立了科学的乳腺腔镜手术的适应证，解决了该术式的安全问题和技术难题，使得该术式在乳腺外科治疗中的微创优势很好地体现了，甚至可以将乳腺癌根治术与乳房的整形重建在腔镜手术中完成。目前在乳腺外科实践中已有学者将单孔腔镜技术和机器人手术系统成功地运用起来，未来将继续发展更科学、更精密的乳腺腔镜手术技术。

1 溶脂法腔镜技术在乳腺癌手术中的应用

乳腺作为一个实质性器官，并无天然腔隙供手术操作用腔镜乳腺手术首要问题是建立手术腔隙，目前主要有牵拉法和CO2充气法。2008年我国学者制定了乳腺疾病腔镜手术技术操作指南；在进行手术之前先溶解脂肪，在乳腺和腋窝处注射溶脂液，待脂肪溶解后再行负压抽吸，人为地创造一个操作空间，再利用腔镜进行腋窝淋巴结的清扫[3-4]。溶脂后通过腔镜下更容易识别胸长神经、胸背神经等重要解剖结构，从而减少对该区域结构损伤，避免神经所支配区的感觉和运动均发生障碍。但溶脂法也存在争议，有学者认为溶脂液注射后需负压吸出溶解的脂肪，可能损伤邻近的皮肤或重要血管及神经，还有可能吸走脱落的淋巴结，影响疾病的分期[5-6]，负压吸脂若使肿瘤及淋巴结破碎，更易导致肿瘤细胞种植及入血，增加术后复发风险[7]，故临床应用及推广仍存在很大困难。

2 腔镜腋窝淋巴结清扫术

乳腺癌转移主要为淋巴结转移，常规手术均要行腋窝淋巴结清扫术，然而传统腋窝淋巴结清扫术可能带来很多的并发症，譬如会引起术后感觉异常、活动度降低、患侧上肢淋巴水肿等，使患者饱受痛苦和折磨[8]。为帮助患者较早的开展腔镜腋窝淋巴结清扫术，自1993 年以来，学者们证明了腔镜腋窝淋巴结清扫术的可行性和安全性，术后复发率及淋巴结清扫数目与传统手术并无明显差异[9]。较传统开放手术该术式切口小，隐蔽性好；同时，腔镜可清晰地直视腋窝解剖结构，很好地辅助腋窝淋巴结的清扫，减轻神经等重要组织的损伤，减少手术并发症，更利于患者术后恢复[10-12]。另外，腔镜乳腺癌手术改变了原来传统开放手术的顺序，先行腋窝淋巴结清扫术优先阻断术中淋巴管通道，对患者远期预后有着重要意义[13]。

前哨淋巴结即是发生淋巴结转移中的首站淋巴结。通过染色剂染色前哨淋巴结，能提高淋巴结清扫有效率[14]，因此已用前哨淋巴结活检术(sentinel lymph node biopsy, SLNB)评判早期乳腺癌。随着腔镜技术的发展，近年来腔镜下前哨淋巴结活检术(mastoscopic sentinel lymphnode biopsy, MSLNB)的研究逐渐增多，孙爱军等[15]研究表明，对比MSLNB、SLNB使用亚甲蓝染色法检出率和亚甲蓝法联合放射性核素活检法检出率，结果显示两者前哨淋巴结活检率相似，建议术者同时使用亚加蓝和放射性核素联合法可提高检出率。张月等[16]对80例早期乳腺癌患者行MSLNB及腋窝淋巴结清扫术用亚甲蓝法行淋巴结活检染色，两者的病理结果对比从而评价两者的符合率，结果显示MSLNB灵敏度及特异度均较高，腔镜手术安全可靠。张毅、Wang等[ 17-18 ]研究表明，MSLNB与SLNB相比的安全性与临床效果相同，但美容效果更佳，建议将MSLNB作为乳腺癌常规诊断方法之一。

3 腔镜乳腺癌保乳手术

当前乳腺外科以乳腺癌保乳手术方向发展。早期的腔镜保乳手术，选择较小的腋窝切口从背侧分离乳腺组织，然后利用乳晕切口分离皮下组织，扩大切除癌肿组织[19]。此手术方式切口离病灶远、切口小而隐秘，关键点在于能将肿瘤完整切除、尽可能保证切缘阴性、保留较多的正常乳腺组织。Ozaki等[20]选择早期乳腺癌病例中73例行腔镜保乳术的与90例行传统保乳术的患者进行了对比，发现腔镜手术组的手术时间长，失血量两者基本相同，随访期间都未出现局部复发，证实腔镜保乳术有很好的安全性。近年来，通过术中超声、染色等定位技术，在全腔镜下能精准地将早期乳腺癌肿扩大切除，实现了保乳手术的关键要点，切口隐蔽且远离病灶，手术不仅达到根治性目的，也达到了理想的保乳目的，而且相较于常规开放乳腺癌手术更好地保持了乳房外形[21-22]。同时，通过建立气腔等方法，腔镜手术操作中减少了挤压肿瘤，降低了远处转移率[23]。

4 腔镜乳腺癌重建术

乳房重建术能重塑乳房外形，解决乳腺癌术后外形上的不足，减少患者的心理障碍，帮助患者自信地融入正常的社会生活。乳房重建按照重建时间可以分为Ⅰ期和Ⅱ期乳房重建两大类。有临床研究表明，Ⅰ期重建和Ⅱ期重建相比，前者的术后疗效、恢复时间、心理健康、医疗消耗等方面更有益[24]，因此接受 I期重建的患者居多。

腔镜手术与传统手术适应证和禁忌证相仿，除外乳房明显下垂者[25]。有些乳腺癌患者肿瘤相对较大或者乳房较小，若经过保乳术后因手术范围相对较大，明显影响乳房外形，其美容效果往往不佳；而这些患者先利用腔镜行腺体皮下切除后再行I期假体植入乳房重建术，手术后创面感染、切口愈合不佳等并发症的发生率并不增加，且有更好的美学效果[26]。范林军等[27]研究结果显示，腔镜辅助下行乳腺皮下切除后假体植入I期乳房重建，术后重建的乳房外形更逼真，美观度好，短期未见乳腺癌复发。与此同时，腔镜使手术视野暴露的更清楚，手术操作更加精细，术中损伤更小，囊袋分离更充分，切口无明显张力，术后渗出减少和切口愈合良好，从而也减少了假体外露等术后并发症，使患者术后恢复更好，提高患者满意度[28]。

目前开展腔镜下乳房重建的自体组织种类较多，其中大网膜主要由脂肪组织构成，同时血供丰富、存活能力强，重建后乳房形态自然、手感逼真，在乳房重建中有非常突出的亮点。2002年，有学者首次利用腔镜获取大网膜；2006至2012年，研究表明利用腔镜获取带蒂大网膜，再进行乳房重建术是安全可靠的，不仅达到了微创要求，而且也达到了美容效果[29-30]。腹直肌皮瓣由腹直肌及其表面皮肤和皮下组织所形成的皮瓣，其中横行腹直肌肌皮瓣在乳腺癌再造中应用广泛。Lai[31]等对48例经腔镜辅助下乳房切除术后随即在腔镜下行腹直肌皮瓣乳房重建的患者随访，并未见局部复发和转移，可以判定腔镜下腹直肌皮瓣重建乳房是安全的手术术式，且减少了腹部瘢痕产生，外形美观，患者对手术满意度高。背阔肌皮瓣则有着血管恒定、血供充足、大小合适等优点。Serra-Renom[32]等利用腋窝入路对23例经腔镜保乳根治术的患者进行I期背阔肌瓣自体组织乳房重建，手术切口少且隐秘，术后乳房外形好，达到了患者的美观要求。对于乳房较大且下垂而且需要行乳腺全切除术的患者，常使用假体植入联合自体组织转移的乳房重建术。

5 单孔腔镜乳腺癌手术

单孔腔镜技术是指在单孔入路下完成手术，是普通腔镜手术的更进一步。单孔腔镜乳腺癌手术更好的改善手术后乳房外形美观，乳腺外科医师将着重研究。国内屈翔团队最先引入了单孔腔镜技术，目前已成功完成了多例单孔腔镜下乳腺癌相关手术[33-35]。单孔腔镜技术减小了手术切口，并使切口更少、更隐蔽；与传统的腔镜手术相比，单孔腔镜手术切除更精准、美观效果更佳，值得乳腺外科手术医师推广。

6 机器人乳腺癌手术

机器人手术系统现也广泛应用于各学科手术。手术机器人的优势在于与传统腔镜相比三维视觉可放大10～15倍，并能增加手术视野，使手术操作更精准，灵活的机械臂能使手术者减少手术疲劳，更轻松的完成手术。国内学者也利用机器人手术系统行完成了全乳腺切除术、乳房重建术等乳腺癌相关手术[36-37]。机械臂还可以灵敏地越过心脏，从而使内乳淋巴结清扫过程中手术更彻底、安全[38-39]。机器人手术系统有着独特的视角，为设计新的乳腺癌术式创造了条件，将具有更加广阔的应用前景，但该手术总体时间相对延长，而且治疗费用高，其价值有待进一步验证。

7 小结

尽管腔镜乳腺手术起步较晚，但通过腔镜乳腺手术自身特有的优势，以及乳腺外科专家团队多年以来的不断努力，腔镜乳腺手术近年来逐步得到了医者和患者的肯定。腔镜乳腺癌手术相比常规开放手术安全性高、创伤性小，功能性好，美容性佳，患者术后恢复快等显著效果，能最大程度满足患者的身心需求。腔镜乳腺手术在不断克服困难和寻求突破的同时，日渐成熟，目前开展的机器人乳腺癌手术等，更加体现了乳腺外科治疗不断的进步。

虽然腔镜乳腺癌手术技术要求高，学习时间长，手术过程耗时耗精力，经济效益比不合理等问题也限制了其发展，笔者认为腔镜乳腺癌外科治疗有着巨大的前景，值得外科医生学习和推广，并不断改进及优化该技术，进一步促进乳腺外科的发展。