组织胶水在白血病血小板低下病人PICC置管中的应用

冯丽娟，余 琪，孙杉杉，童 瑾，赵 洁，沈 蕾

华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北430030

经外周穿刺置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter,PICC）减轻了反复多次静脉穿刺带给病人的痛苦，且避免了刺激性药物经外周血管输注导致的药物外渗[1]，已广泛应用于临床。临床护理实践发现，血小板低下病人常发生穿刺点渗血，部分病人渗血时间长，渗血程度严重。研究显示：当病人血小板计数＜20×109/L时，50%的病人PICC穿刺处发生持续渗血[2]，病人发生穿刺点渗血后由于维护次数增多，导致维护费用增加，加重了病人的紧张及焦虑，同时增加了护士工作量，脱管和感染风险增高。为了降低穿刺点渗血发生率，提高护理质量及病人满意度，我院PICC专科护士应用贝朗公司Histoacryl®组织胶水封闭白血病血小板低下病人PICC穿刺点切口，效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院血液科2016年8月—2019年7月180例PICC置管病人。纳入标准：①血小板计数＜50×109/L；②病人意识清楚，自愿参加；③首次置入PICC。排除标准：①PICC置管绝对禁忌证；②多次置入PICC。其中男106例，女74例；均为急性白血病，年龄（49.5 ±15.25 ）岁。按时间排序，将2016年8月—2017年10月95例置管病人设为对照组，将2017年11月-2019年7月85例置管病人设为观察组。所有病人均置入同品牌三向瓣膜PICC导管，两组病人年龄、性别、原发病等一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过伦理委员会批准同意,病人在充分告知研究方案的基础上签署知情同意书纳入研究。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 对照组由获得PICC操作资质证书专科护士进行置管和维护，应用血管B超结合改良塞丁格技术上臂置管，置管后穿刺点用无菌纱块压迫至无明显渗血后使用4 cm×4 cm（8层）方纱置于穿刺点上方，覆盖透明贴膜，再用8 cm宽的弹力绷带压迫穿刺点并环形加压固定2圈，30 min松解绷带1次。置管后24 h后 第1次 维 护。

1.2.2 观察组 置管操作同对照组，置入成功后，用无菌纱块压迫2～5 min至渗血停止，清理穿刺点，穿刺点切口因实行塞丁格置管有扩皮过程，切口直径约5 mm,常用三向瓣膜式4FrPICC导管外径约1.32 mm，先将导管移至切口一侧，穿刺点切口对齐后，将组织胶水涂于切口范围至导管边缘。围绕导管涂抹1层，面积不超过穿刺点切口周围组织1.5 cm，固定30～60 s直至组织胶水充分发生反应，液体胶水由蓝色变为透明保护膜，再使用4 cm×4 cm（8层）方纱置于穿刺点上方，覆盖透明贴膜，置管后72 h第1次维护。

1.3 观察指标

1.3.1 渗血时间分级0级：敷料有少许渗血，渗血时间＜24 h；1级：敷料有少量渗血，持续1～3 d；2级：敷料渗血持续4～5 d；3级：敷料渗血时间≥6 d[3]。

1.3.2 敷贴渗血程度 指透过透明敷贴观察穿刺点浸血情况。轻度：浸血范围1 cm×1 cm；中度:浸血面积2 cm×3 cm；重度:≥3 cm×3 cm[4]。

1.3.3 维护情况 统计2周内维护次数。维护标准：纱布渗血量达到中度及以上或7 d到期维护。

1.3.4 满意度 采用自制问卷了解两组病人对PICC置管维护的满意度。共10个条目，每个条目1分，满分为10分。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0 统计软件进行χ2检验、t检验、秩和检验。检验水准α=0.05 。

2 结果

2.1 两组病人渗血时间分级及敷贴渗血程度比较（见表1）

表1 两组病人渗血时间分级及敷贴渗血程度比较 单位：例

2.2 两组病人2周内维护次数及满意度比较（见 表2）

表2 两组病人2周内维护次数及病人满意度比较

3 讨论

PICC作为一项安全的置管技术在白血病病人化疗中广泛应用，PICC置管过程破坏了血管的完整性[5]，导丝置入后需扩皮，扩皮深度约0.3 cm,宽度约0.5 cm。因此，血小板低下病人穿刺点渗血常见，置管术后穿刺点渗血易致局部感染，长时间反复渗血会导致病人紧张、焦虑，频繁维护增加护理工作量也加重了病人经济负担。有文献报道，使用3M自粘绷带加压包扎预防穿刺点出血[6]。2016版美国静脉输液指南指出：不要使用弹性或非弹性绷带固定任何类型的导管，因为他们不能充分固定导管通路，还可能掩盖并发症症状，影响血液循环和液体输注。穿刺侧远端肢体肿胀现象也比较常见，提示病人绷带包扎后血液循环障碍，也是诱发导管相关静脉血栓的原因之一。

组织胶水通过局部化学反应代替切口缝合，近年来越来越多地运用于临床。有研究显示，采用组织胶水封闭穿刺部位切口，可以降低局部感染和导管相关性感染的发生［7］。白血病病人PICC置管应用扩皮术置入导管鞘，切口约0.5 cm，血小板低下的病人易出现持续中等以上程度渗血，置管后应用组织胶水封闭切口简单有效，降低白血病血小板低下病人置管后渗血时间及程度。由表1可知，观察组轻度渗血52例，中度渗血31例，重度渗血2例，与对照组比较差异有统计学意义。观察组在2周内维护2次病人为65例，3次18例，≥4次2例，与对照组比较差异有统计学意义，减轻了护士工作量，降低了维护导致的费用，同时提高病人满意度。组织胶水黏合置管穿刺处前必须确认切口边缘对合良好，所以将导管移至切口一侧，保持切口对合平整，由于组织胶水良好的黏合性，在胶水聚合成膜后，无法再次调整切口再次黏合。在伤口对合不佳时可在伤口表面辅助使用皮肤拉合胶带以使伤口边缘对合整齐，然后再涂抹组织胶水［8］。使用组织胶水时，不能过量，以胶水充分黏合穿刺点切口为宜，过量的组织胶水可能会减弱胶水对伤口的黏合强度，延缓伤口的愈合，并且可能留下组织胶水的颜色[9]。本组2例观察组病人因封闭效果不佳在第3天出现重度渗血，2例病人高龄，皮肤疏松，切口难以对合平整，组织胶水反复涂抹未能形成透明膜，按原有办法固定后，以拉合胶带对齐固定后再次使用组织胶水封闭，愈合良好，未再出现渗血现象。陈敏等[10]在对血液肿瘤病人置管时使用10 cm×10 cm无菌纱布折叠4层在PICC穿刺点上方，将首次维护时间从24 h改为48 h，减少了换药次数促进了穿刺点的愈合，病人出血及感染率无明显影响。研究表明，适时延长首次换药间隔时间有利于促进术后早期穿刺点愈合，并不会增加并发症的发生率[11-12]。由于穿刺置管伤口在3～5 d纤维增生形成肉芽组织[10]，组织胶水使用后需黏合2～5 d保持干燥[13]。本研究使用组织胶水加快了穿刺点切口封闭，促进穿刺点愈合，故将置管后第1次维护时间推迟到置管后72 h，减轻消毒液对新鲜伤口的刺激，同时避免组织胶水形成的保护膜脱落。血管完整性受损是血小板低下白血病病人PICC置管后渗血的主要原因之一，因导管外径小于切口宽度，应及时封闭穿刺点切口。

4 小结

采用组织胶水封闭穿刺点切口可促进穿刺点切口愈合，延长置管后维护时间，能有效降低切口疏松的纤维蛋白鞘形成，降低渗血的概率[13]和频繁维护导致的黏胶相关性皮肤损伤发生率，降低导管维护护理工作量及病人经济负担，提高病人满意度。