骨科全身麻醉术后病人氧气驱动雾化吸入循证规范的制订与应用

陶 莹，仝 笛，刘晶晶，曾雪梅，肖 扬，陈正香

南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏210008

全身麻醉术后气道管理是加速康复外科的重要组成部分[1]。病人全身麻醉术后因插管时间长、麻醉剂抑制、伤口疼痛以及上呼吸道正常防御功能减弱等原因，易出现咽喉部不适、咳嗽、咳痰无力，可并发肺炎、肺不张甚至呼吸功能衰竭[2-4]。有研究显示，5%～10%的外科全身麻醉手术病人会发生术后肺部并发症[5]。氧气驱动雾化吸入(oxygen-driven nebulization,ODN)作为全身麻醉术后护理常规，能够有效地润滑气道，稀释呼吸道分泌物，促进排痰，改善通气，减少术后并发症。有调查结果显示，28%～68%的病人不会正确配合与使用雾化器[2]，且病人体位、吸入装置、雾化吸入持续时间、雾化氧流量等也会影响雾化治疗效果[3-4,6-7]。在临床护理工作中，氧气驱动雾化吸入操作尚缺乏基于循证的参照标准。如临床对氧气驱动雾化吸入的氧流量仅有一个宽泛的范围（4～10 L/min）,尚缺乏权威的证据支撑。骨科全身麻醉术后平卧位病人由于体位受限，应用传统雾化吸入法不易达到最佳雾化效果，还易引起病人不适体验，给临床护理工作带来挑战。本研究旨在收集雾化吸入法的最佳证据，结合临床情景、病人需求及医务人员的专业判断，构建临床循证实践，以期优化雾化操作流程，建立氧气驱动雾化吸入质量控制标准，提高雾化效能，减少术后肺部感染等相关并发症的发生，增加病人舒适度。

1 证据总结

1.1 确立问题 根据文献检索和现场调查得知，骨科全身麻醉术后雾化吸入的疗效与吸入装置、病人、医疗工作者3个方面都有关系，病人体位、吸入装置、雾化吸入起始及持续时间、雾化吸入方式、雾化氧流量、雾化药物、剂量等都会影响雾化治疗的效果。因此，确定循证实践主题为“骨科全身麻醉术后病人氧气驱动雾化吸入法的临床应用”，结合PIPOST原则[8]提出具体的结构化问题。P（participants，问题针对的对象）：骨科全身麻醉术后病人；I（intervention，干预措施）：全身麻醉术后进行氧气驱动雾化吸入的规范与护理；P（professional,专业人员）：与雾化吸入相关的医护人员；O（outcome，预期结果）：咽喉部疼痛、声音嘶哑、咽部异物感、吞咽困难、刺激性呛咳、憋气、胸闷、咳嗽、咳痰的发生率以及病人舒适度评分等;S(site,场所)：南京大学医学院附属鼓楼医院骨科；T(type,类型)：外科术后病人雾化吸入规范与护理的相关指南、系统评价、证据总结、推荐实践。

1.2 证据检索 根据PIPOST原则分解循证问题，系统检索PubMed、Wiley Online Library、The Cochrane Library、Springer Link、Elsevier Science Direct(SDOS)、中国期刊全文数据库(CJFD)、维普信息资源系统、万方 数 据 库。英 文 检 索 策 略：“surgery＊or surgical patients＊or operation＊or postoperation＊”AND“general anesthesia＊”AND“atomization inhalation＊or oxygen dynamic atomization＊or oxygen atomizing inhalation＊or oxygen-drived atomizing inhalation＊or oxygen-driven nebulization＊or aerosol therapy＊or inhalation therapy＊or nebulized therapy＊or nebulization inhalation＊or nebulization＊or atomization＊or inhalation”AND“sore throats＊”AND“comfortableness＊”AND“atomization effect＊”AND“nursing＊”。中文检索策略为：“外科（病人）或手术或术后”“全身麻醉或全身麻醉或全身或麻醉”“氧气驱动雾化吸入或氧气驱动雾化吸入或雾化或吸入”and“咽喉肿痛”and“咽喉部不适”and“咽痛”and“并发症”and“舒适度”and“雾化效果”and“护理”。检索时间为建库至2020年2月29日。

1.3 纳入文献基本情况及其质量评价结果

1.3.1 纳入文献基本情况 文献纳入标准：临床实践指南、系统评价和基于原始研究的证据总结；语种为中文或英文。排除标准：重复发表、未发表、未提供足够数据的文献；质量等级为C级的文献；研究对象为儿童及呼吸系统疾病的文献。本研究共纳入7篇相关文献，包 括3篇 专 家 共 识[3-4,6]、3篇 综 述[2,9-10]、1篇 系 统评价[11]。

1.3.2 纳入文献质量评价

1.3.2.1 专家共识的质量评价结果 本研究共纳入专家共识3篇[3-4,6]，由项目组2名研究人员采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心（2016年）对专家意见和专家共识类文献进行评价，该工具共包含6个项目，评价者需对每个评价项目做出“是”“否”“不清楚”“不适用”的判断，由项目组2名研究人员独立完成，并最终经过小组讨论，决定该研究是纳入、排除还是需获取进一步的信息，最终3篇共识均纳入。具体质量评价结果见表1。

表1 专家共识的质量评价结果

1.3.2.2 综述的质量评价结果 本研究共纳入3篇综述[2,9-10]由项目组2名研究人员使用美国约翰霍普金斯循证护理实践中的证据评价工具[12]对本研究最终纳入的3篇综述进行评价。美国约翰霍普金斯证据评价工具根据文献的研究类型将证据划分为Ⅰ～Ⅴ级，根据研究结果的一致性、研究设计的合理性、结论的明确性、文献来源的科学性和全面性等将证据质量由高至低划分为A（高质量）、B（质量良好）、C（低质量或有重大缺陷）3个级别。经评价，3篇综述均为Ⅴ级证据，B级推荐。

1.3.2.3 系统评价的质量评价结果 本研究共纳入系统评价1篇[11]，采用系统评价的测评工具（Assessment of Multiple System atic Reviews，AMSTAR）由项目组2名研究人员独立完成，最终纳入具体结果见表2。

表2 系统评价的质量评价结果

1.4 最佳证据生成 根据JBI循证卫生保健中心发布的分级和推荐标准［8］，汇总与雾化吸入法有关的9条最佳证据。见表3。

表3 纳入证据及临床审查指标

2 氧气驱动雾化吸入的最佳证据应用

本项目在医院护理循证委员会主席的指导下展开循证实践。自2020年3月—5月在我院骨科病房开展了3个阶段的临床研究，包括证据应用前的基线审查、实践变革和证据应用后的效果评价。

2.1 基线审查

2.1.1 基线审查对象 本次基线审查研究对象为2020年3月2日—3月20日行全身麻醉骨科术后氧气驱动雾化吸入治疗的病人（观察组）。纳入标准：①年龄≥18岁；②接受骨科全身麻醉手术的病人。排除标准：①颈椎前路手术病人；②合并有呼吸系统疾病病人；③并发严重肝、肾功能损害者，有变态反应史者，并发其他部位感染者，服用免疫抑制剂治疗者，有其他肺部疾病病人，有严重心脑血管疾病、肿瘤及血液系统疾病者，有心理障碍或精神失常者，合并中枢神经系统疾病者；④不能进行语言沟通、不能配合者。纳入病人共50例，同时纳入本科室25名护士，评价护理人员对氧气驱动雾化吸入相关知识的掌握情况。

2.1.2 建立审查小组 本次质量审查小组共有10名成员，其中1名骨科护士长担任组长，负责该项目的总体规划，并对组员进行培训，确保组员在质量审查中保持客观一致性；2名研究人员负责组织循证小组成员进行证据检索和文献质量评价，其中1名人员负责实践的研究设计；3名护士长和1名责任组长负责组织协调和项目推进；3名护理骨干负责实践实施、数据收集和分析。

2.1.3 构建审查标准 根据JBI证据推荐级别(2014版)，A级推荐为证据有力支持，可以应用；B级推荐为证据中度支持，考虑应用；C级推荐为证据不支持。纳入的证据均为B级推荐可以进行转化。本小组成员依据FAME原则[13]对证据的可行性（feasibility）、适宜性（appropriateness）、临床意义（meaningfulness）、有效性（effectiveness）进行评价，将上述证据转化为临床审查指标共9条。并根据审查指标，在我院已有氧气驱动雾化吸入流程的基础上，建立基于PIPOST的规范化氧气驱动雾化吸入流程。见表4。

表4 基于PIPOST规范化的氧气驱动雾化吸入流程

2.1.4 数据收集方法 ①问卷调查法：采用自行设计的调查表收集资料，包括病人的一般资料和氧气驱动雾化吸入观察指标。②访谈法：对参与本项目的护士开展焦点小组访谈，了解护士对氧气驱动雾化吸入相关知识的掌握和对氧气雾化吸入规范的执行情况；对参与本项目的骨科病人开展个体深入访谈，了解病人对氧气驱动雾化吸入相关知识的了解情况和对氧气驱动雾化吸入的依从性。③观察法：参照优化的氧气驱动雾化吸入流程，由3名循证小组成员对各病区护士进行统一、规范的培训，护士长及责任组长每天通过现场观察，记录证据应用前后骨科护士对审查证据的执行情况。

2.2 证据应用 于2020年3月2日—3月20日，根据JBI临床证据实践应用系统，将证据融入实践程序，为判断证据应用效果，开展类实验研究。同期便利选取符合上述纳入标准的病人50例作为对照组，行传统雾化吸入方法。

2.2.1 护理方案的制定与实施

2.2.1.1 观察组 ①氧流量选择：4～6 L/min。②雾化药液配方：爱全乐1支（2 mL）+普米克1支（2 mL）+生理盐水3 mL。③雾化频次：手术当天回病房后雾化吸入1次，术后连续3 d。特殊病人可根据病人病情而定（后期从本研究剔除）。④雾化器具选择：雾化器统一使用厦门天祚医疗科技有限公司生产的旋钮雾化杯，可通过旋转调节，实现病人在平卧位的有效雾化吸入。采用慢喷模式（顶盖按钮关闭），该模式雾化速度为0.20 mL/min，气溶胶平均粒径为3.27 μm，有效粒径分布达81.2 %。⑤雾化的氧气装置选择：氧气装置统一采用无须安装湿化瓶的氧气吸入装置（宁波市先锋电一仪表厂生产的浙甬械备20150120号氧气表）。⑥雾化操作流程：具体操作步骤参照循证形成的《氧气驱动雾化吸入流程》规范化操作。

2.2.1.2 对照组 ①氧流量选择：6～8 L/min。②雾化药液配方：爱全乐1支（2 mL）+普米克1支（2 mL）+生理盐水2 mL。③雾化频次：同观察组。④雾化器具选择：传统雾化器（英特赛克有限公司生产的雾化装置，Cirrus2雾化杯＋成人面罩）。⑤雾化的氧气装置选择：传统氧气吸入装置，湿化瓶内勿装水。⑥雾化操作流程：具体操作步骤参照传统氧气驱动雾化吸入流程规范化操作。

2.2.2 实践变革策略 通过该阶段的证据应用，小组成员提炼出4个主要障碍因素，并制订如下实践变革策略。①障碍因素1：护士缺乏基于循证的相关知识。在日常操作中，护士并不完全知晓基于循证的氧气驱动雾化吸入法的评估及实践的最新证据，获取相关知识的途径也未普及。因此，对全科护士开展基于循证的氧气驱动雾化吸入法的评估及实践的培训教育，利用每天晨间阅读时间进行提问考核，如“雾化前应评估病人的哪些方面”“病人在雾化时应怎样呼吸使药效更好的发挥”等，加强对证据的系统学习和复习。②障碍因素2：工作流程需要基于循证依据继续完善。现有的氧气驱动雾化吸入评估流程中呼吸道通畅情况评估结果不全面，如结论为“否”的处理措施。审查小组决定科内更新原有的标准流程，制订基于PIPOST规范化的氧气驱动雾化吸入流程，即评估呼吸道通畅情况后，如结论为“否”，应指导病人有效咳嗽，清除呼吸道分泌物，再行雾化治疗；更新了雾化氧流量为4～6 L/min；更新细化了原有指导病人雾化时呼吸的方法，指导病人进行经口平静呼吸，治疗时应缓慢吸气（吸气时间5 s），增加吸气后屏气时间（5 s），以促进气溶胶的肺内沉积。③障碍因素3：硬件设施不完备。临床缺乏能满足平卧位病人雾化吸入高效能的雾化器，经与主任及手术室护士长协商后引进新型旋钮雾化杯，可通过旋转调节，实现病人在平卧位的有效雾化吸入。

2.2.3 证据应用后的再审查 经过近2周的证据应用、实践变革、行为维持，于2020年3月31日—5月26日实施效果确认，纳入200例骨科全身麻醉术后行氧气驱动雾化吸入的病人，应用随机数字表法进行对照研究，研究策略同第一次研究。其中采取证据应用的100例病人审查工具及方法同第一次基线审查，以同样的方法收集资料。

2.3 应用效果评价

2.3.1 评价方法 比较最佳证据应用前后9条审查指标的达标情况。并采用自行设计的氧气驱动雾化吸入情况调查表比较证据应用前后病人的咽喉部疼痛、声音嘶哑、咽喉部不适、咳嗽、咳痰以及病人舒适度的改善情况，分别在术后第1次雾化吸入前、第1次雾化吸入治疗结束1 h、连续雾化吸入治疗3 d结束后进行统计。

2.3.2 统计学方法采用EpiData 3.1 录入数据，SPSS 10.0 进行统计分析。定性资料采用例数、百分比（%）描述，结局指标比较采用χ2检验进行分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 应用效果

3.1 护士基于循证的氧气驱动雾化吸入行为证据应用前后审查指标的达标情况（见表5）

表5 证据应用前后骨科护士9条审查指标达标情况（n=25） 单位：人（%）

3.2 证据应用前后病人结局指标比较（见表6）

表6 证据应用前后病人结局指标比较 单位：例

4 讨论

4.1 应用最佳证据可促进病人术后快速康复，改善病人结局 围术期气道管理是加速康复外科的重要组成部分，围术期进行气道管理可提高肺功能，扩大手术人群，缩短住院时间。雾化吸入作为术后护理常规，能够有效地润滑气道，稀释呼吸道分泌物，促进排痰，改善通气，减少术后并发症。本研究将氧气驱动雾化吸入的最新证据应用于骨科全身麻醉术后病人护理实践中，使病人的咽喉部疼痛、声音嘶哑症状以及病人舒适度得到改善，差异均有统计学意义（P＜0.05），咽喉部不适症状差异无统计学意义（P＞0.05），咽喉部不适症状的统计涵盖刺激性呛咳、咽部异物感、吞咽困难，说明改进的雾化方案对于改善咽喉部不适症状无明显影响；咳嗽、咳痰发生率比较差异均有统计学意义（P＜0.05），这与雾化药物吸入后引起的气道反应有关，说明基于循证的改良雾化吸入方案利于湿化气道，可达到排痰的目的。该最佳证据在原有的雾化方案基础上进行优化，重视病人的主观感受和体验，促进了病人术后快速康复，有效改善了病人结局。

4.2 基于循证的实践方案可促进临床护理质量的持续改进 《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识（2016版）》[6]提到，影响雾化吸入效能的主要因素与雾化器的种类有关。本研究根据骨科全身麻醉术后病例特点应用了改良雾化器，有效解决了骨科全身麻醉术后平卧位病人的应用传统雾化器时容易浪费药物、喷雾面积大、易造成头颈部不舒适的问题。目前，该版本雾化器也在积极申报专利，希望今后可以更好地改善雾化效能，增加病人的舒适度，促进护理质量持续改进。该循证护理方案的实施对原有的氧气雾化流程进行优化，制定基于循证的骨科病人氧气雾化操作流程，建立了氧气驱动雾化吸入质量控制标准。

4.3 基于循证的实践方案使护士行为更加规范化 基线审查发现，护士群体对于整个证据应用过程比较陌生，但通过知识培训，护士对氧气驱动雾化吸入的知识有了深刻的认知。基于循证的操作指导更具说服力，护士的接受度大大提高，基于循证的护理操作也更加规范化。此外，护士的执行力强，使得证据的临床应用顺利开展，确保研究顺利进行的同时，也促进了临床护理质量的提高。审查结果显示骨科护士审查指标达标情况均为100%。

4.4 此次循证护理实践的不足之处 本研究证据应用前的基线审查、实践变革和证据应用后的效果评价，为临床护理工作提供了最佳循证实践证据，解决了临床实际问题。但研究还存在以下不足：首先，纳入分析的证据均为B级证据，缺乏更高质量的文献支撑，该领域有待更多的研究探讨，以期形成最佳的临床证据；其次，研究应用的雾化氧气流量为4～6 L/min，与证据综合整理结果一致，未进一步就氧气流量进行跟踪；最后，研究对象均为骨科全身麻醉术后病人，后期可尝试开展多中心实验，进一步加大样本量，扩展应用到其他专科，验证本研究方案的有效性。

5 小结

通过此次循证护理实践，强化循证实践的关键步骤［14］，对临床亟须解决的护理问题，进行系统、规范的证据检索，对文献质量严格评析，为开展临床实践形成可靠的证据推荐，并将证据与临床问题相结合，构建基于循证的氧气驱动雾化吸入方案，对传统方案进行了优化，为护士操作提供依据，提高了病人舒适度。