基于三维质量结构模式构建医护一体化评价体系

刘 姣，张国虹，张晓红，谢仙萍，张 倩

山西白求恩医院（山西医学科学院同济山西医院，山西医科大学第三医院），山西030032

随着医学模式的转变，医护之间的关系从原来的主导从属模式逐渐转变为参与协作模式[1]。医生与护士良好合作可以提高护理质量，缩短病人住院时间，提高病人及家属满意度[2]。2018年医院提出从查房讨论一体化、治疗护理一体化、健康教育一体化、延续服务一体化4个方面开展医护一体化工作。但落实四个一体化时的具体要求是什么，以及用什么指标来评价，并没有具体说明。Donabedian[3]认为，护理服务项目的结构、过程和结果相辅相成，呈线性关系，良好的结构能够增加良好过程的可能性，良好的过程也对结果带来影响。医护一体化工作开展时涉及的前期保障、中期运行和后期成效三者符合此线性关系。因此，本研究以Donabedian的结构-过程-结果三维质量结构模型为理论框架，构建医护一体化评价指标体系，对结构、过程和结果3个阶段进行评价，为评价考核医护一体化工作提供参考依据。

1 研究方法

1.1 组建课题研究小组 课题研究小组成员7人，包括主任护师2人，主治医师1人，主管护师2人，护师2人；硕士6人，本科1人。主任护师负责编制指标体系内容、确定专家纳入标准、归纳研究结论；主管护师负责专家函询、整理数据；护师负责查阅和整理资料、发放问卷；主治医师负责统计分析。

1.2 初步编制医护一体化评价指标体系框架 检索PubMed、MedLine、中国知网、维普、万方等数据库近10年文献，中文检索词为医护一体化、评价指标、护理、三维质量结构模式、结构-过程-结果模式等；英文检索词为medical integration、integration of health care、evaluating indicator、nursing、three-dimensional quality structure model、structure-process-result system等，检索各数据库中相关系统评价、Meta分析及原始文献，分析检索结果的题目、摘要、关键词、参考文献等，扩充同义词检索，初步提炼对医护一体化实施过程和结果的评价词条，并进行分类归纳，初步构建出医护一体化评价指标体系。

1.3 德尔菲专家函询

1.3.1 专家遴选标准 ①本科及以上学历；②副高级及以上职称；③从事临床护理、临床医疗、护理管理、医院管理工作；④有10年以上相关工作经验；⑤对本研究能提供有参考价值的意见，并且能全程参与本研究直至函询结束。最终纳入山西省3个三级甲等医院专家28人，年龄35～64岁；从事相关专业工作平均22.5 年；18人从事护理工作，10人从事医疗工作。

1.3.2 设计函询问卷 函询表由3部分组成。①卷首语：包括研究的目的、意义以及函询问卷的指导语；②医护一体化评价指标体系内容，涵盖保障体系、运行质量和运行成效3个方面；③专家基本情况表：包括姓名、年龄、学历、工作单位、职称、从事相关工作的时间、对本研究的判断依据和协调程度等。

1.3.3 资料收集方法 通过邮件方式发放问卷，邮件均在2周内回复。要求专家对咨询表中各级指标提出修改意见，并对各项指标的重要性和可操作性进行评分，进行两轮专家咨询。第1轮专家函询请专家填写一般情况表，并对各指标进行判断，根据专家意见修改相关指标，整理分析结果，确定第2轮函询问卷。第2轮专家函询再次发放调查表，向专家反馈第1轮调查结果，并继续请专家对新修订的指标提出修改意见，回收问卷后继续修改，反复进行，直至专家意见趋同一致时终止函询。两轮专家函询各发放问卷28份，回收28份，有效回收率为100%。

1.4 统计学方法采用Epidata 3.0 对所有数据进行录入，Excel 2013对数据进行归纳整理、存档，应用SPSS 20.0 对所得数据进行统计分析，定量资料以均数±标准差(±s)表示，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家积极系数 专家积极系数用问卷的有效回收率表示，表示专家对本次研究的关心程度。本研究两轮专家询表各发放28份，回收率均为100%，两轮专家积极系数为100%，表明专家积极程度高。

2.2 专家权威程度 专家权威程度用于衡量专家的可靠性，常用权威系数（Cr）表示。权威系数是熟悉程度系数(Cs)与判断依据系数(Ca)的算术平均值，即Cr=(Cs+Ca)/2。当Cr≥0.7 时认为是可接受信度[4-6]。本研究权威系数为0.927 ，0.938 ，均大于0.9 ，说明该咨询结果具有较高的可靠性。

2.3 协调系数 肯德尔协调系数(Kendall's W)表示全部专家对全部指标评估意见的协调程度，其值为0～1，Kendall's W值越大说明专家意见协调程度越高[7-8]。如Kendall's W值经检验后差异有统计学意义，则认为专家评估意见协调性好，结果可取；反之不可取[9]。两轮专家咨询的Kendall's W值均在0.5 以上(P＜0.05 )，且第2轮的Kendall's W值比第1轮有所升高，说明专家对于该体系的评价具有较高的一致性。见表1。

表1 两轮专家咨询一级指标协调系数

2.4 医护一体化评价指标体系各项指标权重的确定 经过两轮专家函询，最终确定医护一体化评价指标体系包括3个一级指标、12个二级指标及48个三级指标。应用层次分析法评价模型[10]，构建重要性比较矩阵，比较各指标的重要程度划分为同等重要、稍微重要、明显重要、非常重要以及绝对重要5级，标度为1，3，5，7，9；两对比度之间取中间值。对判断矩阵进行一致性检验，选出CR＜0.1 的指标计算其重要性均值、变异系数及权重，结果见表2。

表2 医护一体化评价指标重要性评分、变异系数及权重

（续表）

（续表）

2.5 信效度分析

2.5.1 信度 本研究采用Cronbach'sα系数对整个评价指标体系内在信度进行检验，Cronbach'sα系数为0～1，数值越大，其内部统一性越好，可信度越高[9]。一级指标Cronbach'sα系数分别为0.718 ，0.724 和0.719 ，总体Cronbach'sα系数为0.720 。

2.5.2 效度 本研究所建立的“医护一体化”医院模式评价指标体系以国家相关文件政策为基础，通过大量文献研究，经过德尔菲专家咨询和课题专题小组讨论而确定的，方法科学合理，体系建立过程严谨，专家熟悉程度和权威程度较高，能够客观地反映医护一体化工作的具体内容。指标体系总体内容效度指数（S-CVI）为0.893 ，各条目内容效度指数（Ⅰ-CVI）为0.800 ～1.000 。一级指标与指标体系总体相关系数为0.731 ～0.862 （均P＜0.01 ）,二级指标与相应一级指标相关系数为0.704 ～0.818 （均P＜0.01 ），三级指标与相应一级指标相关系数为0.693 ～0.781 （均P＜0.01 ）。

3 讨论

3.1 医护一体化评价指标体系的科学性分析 本研究组建了专门的课题组，成员均有科研经验且85%以上为硕士研究生，能确保研究过程的科学性及严谨性。两轮函询各发出28份问卷，有效回收率均为100%，专家积极性均为100%，表明专家参与本研究的积极程度高。权威系数分别为0.927 ，0.938 ，且两轮专家函询的协调系数均在0.5 以上(P＜0.05 )，尤其第2轮各指标协调系数均高于0.7 ，说明专家的评价结果具有权威性且协调程度高，反映了研究结果的可靠性以及该体系具有一定的科学性。

3.2 医护一体化评价指标体系的重要性分析2018年山西省人民政府提出实施“136”兴医工程，在全省选出10个专科进行重点打造，用3～5年时间使各专科医疗技术水平跻身至全国前20名。该工程对于护理工作的要求是实施无陪护病房及医护一体化。并指出医护一体化是指查房讨论一体化、治疗护理一体化、健康教育一体化、延续服务一体化。但四个一体化如何实施，如何评价，并没有具体说明。医护一体化评价指标的确立，将为临床医护人员提供明确的方向，也为各级管理者评价医护一体化的实施提供科学的评价依据。

3.3 医护一体化评价指标体系的内容分析 经过专家的讨论与反复修订，最终确定医护一体化评价指标包括3个一级指标、12个二级指标及48个三级指标。

3.3.1 一级指标 根据结构-过程-结果模型，从医护一体化工作开展涉及的前期保障、中期运行和后期成效3个方面来设置一级指标，其中保障体系是医护一体化的基础，完善的保障体系促进医护一体化的发展；运行质量是一体化的体现，运行质量的完善对于医护一体化的成败至关重要；运行成效是医护一体化的成果展示。保障体系、运行质量和运行成效的权重分别为0.202 8，0.571 4，0.225 8，运行质量权重最高，说明开展过程评价对于促进医护一体化的真正落实具有现实意义。

3.3.2 二级、三级指标 在一级指标的基础上引申二级、三级指标，三级指标是二级指标的细化，列举了具体化操作，有效促进了方案的实施。责任制护理组长在医护一体化过程中起主导和衔接作用，使医护人员形成一个整体，畅通医护人员之间的交流，通过全程参与，清晰记录沟通重点、主动观察病情、及时向医师反馈、参与医疗讨论等全面、具体、动态评估病人，减少了无效、无益的干预[11-13]，及时把护理及观察重点反馈给本组其他护士。随着医护一体化模式的逐渐完善，国内部分机构开始进行相关人才培养[14-15]。本体系增加医护一体化人才培养，采取相关措施落实人才培养相关计划，要求医护人员熟悉突发危重症合作流程，提高理论水平和实践能力。此外，医院暴力事件的增加引起不同领域研究者的重视，医护患之间的沟通以及情感传递是解决问题最根本的方法[16]。因此，本研究在治疗、护理中添加了不良后果(病危、死亡)告知过程中的情感传递，旨在通过医护人员共同努力，加强与病人的情感传递，以减少医疗纠纷。术前焦虑是外科手术病人常见的心理问题，加强医患沟通，进行心理护理是缓解病人术前焦虑的重要手段[17]。故在健康教育指标下增加医护患交流，改善病人术前焦虑。有研究表明，构建及完善信息网络平台可突破时间、空间的限制，有助于医护人员对病人进行指导与诊治后评估[18]。何依凤[19]研究显示，微信平台结合医护一体化能改善病人依从性，提高病人及其家属的满意度。基于此，本体系中添加专门的随访APP等延续服务，不仅方便病人，密切医护患联系，且可提升病人及家属满意度。在运行成效中，医护人员对职业的满意度提升方面权重比其他运行成效的指标高。一项关于我国136所三级医院医护人员工作满意度的研究显示，护士的满意度为48.7 %，医生的满意度为34.6 %，除了与收入有关外，还与医患关系紧张、医护人员合作不协调、工作负荷等有关[20]。医护一体化评价体系注重医生和护士拥有平等、独立、相互尊重和信任并具有学习和晋升的机会和空间，改变了传统的医护关系，在提高医疗、护理质量的同时提高自身的业务水平，增加自身对职业的满意度。此外，医护人员对职业的满意，也可促进医疗质量，提高病人对医疗服务的满意度。

4 小结

本研究基于三维质量结构模式构建了医护一体化评价指标体系，适用于医院开展医护一体化工作的评价，促进医护一体化工作的标准化和体系化管理。但该研究存在一些局限性，如选择专家地域性不够广、构建的评价体系未经过实地检验，希望在今后的研究中加以解决。