不同性别肿瘤病人PICC置管侧肢体握球运动最佳力度研究

卢 婷，应燕萍，赵慧函，徐 谊，凌 瑛，李 倩

广西医科大学第一附属医院，广西530021

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）因操作简便、安全、使用时间长且成本低等优点而被广泛用于临床[1]。但在使用过程中易发生各种并发症，其中最严重的是PICC相关性血栓[2-3]，指导管置入体内后，由于穿刺或导管机械性损伤血管内膜和病人自身状态等原因，使导管所在的血管和导管壁形成血栓凝块的过程[4]。研究表明，肿瘤病人是PICC相关性血栓的高发人群[5-7]。Colwell等[8]研究发现，药物预防和物理预防在降低静脉血栓的发生率的效果方面比较差异无统计学意义，且物理预防还可以降低病人的出血率。目前，国内采用较多的物理运动方式为握力球握球运动。有研究对病人不同握球时间、不同握球频次进行比较发现，每次持续握球2 s、休息2 s[9]，连续握25次效果最佳[10]，但关于运动时的握球力度，目前少有研究。有研究认为，应用2～3 kg的握力最佳[11]，也有研究认为8～12 kg的握力最佳[12]，还有研究认为应竭力握球[10]。代凤等[13]研究认为，应使用最大握力的80%以上握球，但握球时难以判断是否达到所要求的力度。目前没有相关的研究报道不同性别肿瘤病人不同力度握球运动对预防PICC相关性血栓的临床效果。因此，本研究分别指导病人进行3种不同力度握球运动，并探讨不同性别病人在不同力度下握球运动对其PICC置管侧肢体腋静脉内径及血液流速的影响，为PICC相关性血栓的预防提供新思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样方法选取2019年11月—12月某三级甲等医院肿瘤内科行PICC置管的肿瘤病人85例。纳入标准：①年龄≥18岁病人；②确诊的肿瘤病人；③卡诺夫斯基健康状况量表（Karnofsky Performance Scale,KPS）评分60分以上；④意识清楚，语言沟通正常；⑤置管上肢物理运动无障碍；⑥置管侧无上肢血管畸形或手臂手术史，无手部溃疡、创伤、腋下淋巴结肿大及其他影响静脉血液回流的情况；⑦病人知情同意，且愿意参加本研究。排除标准：①凝血功能障碍的病人；②严重心、脑、肺、肝、肾和代谢疾病，不能耐受握拳运动的病人；③置管上肢肌肉或关节出现严重肿胀，肢体活动障碍；④腋下淋巴结肿大、充血性心力衰竭或其他影响静脉血液回流的情况；⑤正在使用PICC导管输液的病人。

1.2 方法

1.2.1 研究条件 干预时间选择在19:00～22:00，避开病人治疗、就餐和休息时间。测量及干预均选择在专门的PICC换药室，且室内温度保持在22～24℃。受试者均采取平卧位，置管手臂伸直与躯体呈30～60°。

1.2.2 干预方案 病人平卧位休息时测量并记录腋静脉情况，参考代凤等[9-10]研究结果，指导病人采用统一的握球运动方案：每次握2 s后休息2 s，尽量握球至球体积缩小，连续握球25次，并于运动结束时测量并记录腋静脉内径及血液流速，待病人腋静脉情况恢复至静息状态时，再次指导病人进行另外一种力度的握力球握拳运动，如此反复。

1.2.3 研究工具

1.2.3.1 一般资料调查表 采用研究者自行设计的PICC置管肿瘤病人一般资料调查表，内容包括病人的性别、年龄、疾病诊断、臂围、穿刺部位、置管深度等信息。

1.2.3.2 干预工具 检索文献发现，肿瘤病人PICC置管后握球运动时推荐的力度范围有2～3 kg[11]、8～12 kg[12]，前期肿瘤病人握力研究[13]发现：肿瘤病人握力的平均值为25 kg左右，结合代凤等[14]研究结果，最佳握力为最大握力的80%以上，考虑肿瘤病人存在不同程度的疲乏，将握力乘以80%得到20 kg，恰巧与临床常用的握力球力度范围一致。因此，本研究使用Swelldom品牌握力球，选择3种不同力度（0～5 kg、6～10 kg、11～20 kg）的握力球进行握拳运动（病人握球时能将球从变形握至体积最小时所使用的力度范围）。

1.2.3.3 测量工具 彩色多普勒超声诊断仪（无锡祥生物医学影像有限责任公司，Site～Rite*80），探头（L7SVA），频率（9.0 MHz）。

1.2.3.4 测量方法 研究者在超声监测下确定测量位置（首先找到贵要静脉与腋静脉汇合处，在汇合处往上2～3 cm），病人每次握球前后使用彩色多普勒超声诊断仪进行测量，研究者在常规二维超声模式下沿血管走行做横切面显示,冻结后测量并记录腋静脉内经，然后沿血管走行做纵切面显示，调节彩色多普勒模式观察彩色多普勒血流情况，将取样框移至血管中心处，调至频谱多普勒模式确定测量位置并进行测量，取血流最高处为血流峰速度。所有检查均由同一研究者进行。

1.2.4 资料收集 研究开始前，由固定的研究者向受试者说明本研究的意义和使用握力球握拳运动的方法，及时解答病人的疑问，取得受试者的理解和配合，研究者分别于握球前和握球后进行测量、收集、记录置管侧上肢腋静脉的血管内径、血液流速等资料。所有的数据当场记录完毕。

1.2.5 统计学方法采用SPSS 22.0 统计软件对数据进行分析,定性资料用频数、百分比表示，定量资料用均数±标准差（±s）表示；定量资料比较采用独立样本t检验，多组比较采用单因素方差分析,以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病人一般资料 本研究共纳入85例病人作为研究对象，其中男33例，女52例；年龄（51.14 ±11.46 ）岁；疾病种类：胃肠道肿瘤23例，乳腺癌25例，肺癌13例，淋巴瘤5例，其他肿瘤19例；穿刺部位：左贵要静脉31例，右贵要静脉54例；臂围（25.40 ±2.84 ）cm;置管长度（38.26 ±3.56 ）cm。

2.2 不同性别病人静息状态及使用不同力度握力球握拳运动结束时PICC置管侧肢体腋静脉血液流速比较（见表1）

表1 不同性别病人静息状态下及不同力度握力球握拳运动结束时PICC置管侧肢体腋静脉血液流速比较（±s） 单位：cm/s

表1 不同性别病人静息状态下及不同力度握力球握拳运动结束时PICC置管侧肢体腋静脉血液流速比较（±s） 单位：cm/s

性别P男女例数33 52 F值6.373 7.02 9＜0.01 ＜0.0 1 t值P静息状态18.05 ±5.45 12.21 ±5.42 3.174 ＜0.0 1 0～5 kg 22.72 ±7.85 17.38 ±5.73 3.377 ＜0.0 1 6～10 kg 25.39 ±8.87 18.81 ±5.29 3.848 ＜0.0 1 11～20 kg 25.40 ±8.87 17.46 ±4.71 4.734 ＜0.0 1

2.3 不同性别病人静息状态及使用不同力度握力球 进行握拳运动后腋静脉内径比较（见表2）

表2 不同性别病人静息状态及不同力度握力球握拳运动结束时PICC置管侧肢体腋静脉内径比较（±s）单位：mm

表2 不同性别病人静息状态及不同力度握力球握拳运动结束时PICC置管侧肢体腋静脉内径比较（±s）单位：mm

性别P男女例数33 52 F值5.585 5.10 6＜0.01 ＜0.0 1 t值P静息状态4.28 ±0.94 3.95 ±0.91 1.584 ＞0.0 5 0～5 kg 4.80 ±1.02 4.42 ±1.13 1.591 ＞0.0 5 6～10 kg 5.08 ±0.98 4.70 ±1.04 1.707 ＞0.0 5 11～20 kg 5.22 ±1.10 4.55 ±1.02 2.845 ＜0.0 1

2.4 3种不同力度握力球握拳运动对PICC置管侧肢 体腋静脉内径及血液流速的影响（见表3）

表3 3种不同力度握力球握拳运动对PICC置管侧肢体腋静脉内经及血液流速的影响（±s）

表3 3种不同力度握力球握拳运动对PICC置管侧肢体腋静脉内经及血液流速的影响（±s）

力度0～5 kg 6～10 kg 11～20 kg F值P女（n=52）腋静脉内径（mm）4.42 ±1.13 4.70 ±1.04 4.55 ±1.02 0.903 ＞0.0 5血液流速（cm/s）17.38 ±5.73 18.81 ±5.29 17.46 ±4.71 1.218 ＞0.0 5男（n=33）腋静脉内径（mm）4.80 ±1.02 5.08 ±0.98 5.22 ±1.10 1.376 ＞0.0 5血液流速（cm/s）22.72 ±7.85 25.39 ±8.87 25.40 ±8.88 1.083 ＞0.0 5

3 讨论

3.1 男病人PICC置管侧肢体腋静脉血液流速大于女病人 本研究发现，男病人静息状态下及不同力度握力球握拳运动结束时PICC置管侧腋静脉血液流速均大于女病人，可能原因为女性纤维蛋白原含量高于男性，凝血因子水平更高[15]，导致血液流速较男性病人低。

3.2 握力球握拳运动能提高PICC置管侧肢体腋静脉内径及血液流速PICC导管的置入使血管腔狭窄、影响血管内血流动力学及血流的稳定性[16]。本研究发现，不管是男病人还是女病人，握力球握拳运动后其置管侧肢体腋静脉内径均大于静息状态，与梅思娟等[12]研究结果一致。说明握球运动对PICC置管肿瘤病人起到了扩张静脉的作用。握球运动时，血管内皮细胞受到的牵拉力和切应力增加，引起内皮细胞释放前列环素和一氧化氮等舒血管因子，两者共同作用使血管扩张[17]。与静息状态相比，使用不同力度握力球握拳运动置管侧肢体血液流速均明显提高（P＜0.01）。有研究报道，握拳运动可以加快PICC置管侧肢体的血液流速并促进血液循环[12,18]，进一步证实了本研究的可靠性。运动后，组织纤溶活性提高，纤溶酶原激活物抑制剂-1减少，导致组织型纤溶酶原激活剂增加，增强纤溶作用，从而加快血流速度，促进血液循环[19]。

3.3 不同力度握力球握拳运动对病人PICC置管侧肢体腋静脉内径、血液流速的影响 本研究发现，使用不同力度握力球握拳运动，同性别病人PICC置管侧肢体腋静脉内径比较差异无统计学意义（P＞0.05），血液流速差异无统计学意义（P＞0.05），说明不管是使用0～5 kg的握力握拳，还是6～10 kg、11～20 kg的握力握拳运动对置管侧肢体腋静脉内径及血液流速之间的影响差异不大。持续而有节奏的握球运动对扩张血管和加快血液流速有促进作用，但使用的握力过大会导致肌肉疲劳和手部不适[20]。且肿瘤病人存在不同程度的疲劳，使用太大的握力球握拳运动会增加病人的疲劳感，给病人造成不愉快的握球运动体验，降低病人握球运动的依从性。为此，本研究推荐临床使用0～5 kg的握力球指导病人进行握拳运动。

4 小结

本研究结果显示，握力球握拳运动能提高肿瘤病人PICC置管侧肢体腋静脉内径及血液流速，推荐临床上使用0～5 kg的握力球指导病人进行握力球握拳运动。但本研究尚存在不足之处：①本研究为单中心的横断面研究，今后可进行多中心的前瞻性研究,进一步探索不同力度握拳运动对肿瘤病人血流动力学及静脉血栓发生的影响。②本研究的样本量较小，今后可扩大样本量进一步研究不同年龄段及不同肿瘤类型病人握球运动的最佳力度，为肿瘤病人提供更适合自身的握拳运动方案。