“前向后”螺钉和“后向前”螺钉固定治疗Haraguchi Ⅰ型后踝骨折的疗效比较*

夏胜利 马梓元 高峰 郭胜洋 王彬 周小小 付备刚 王明辉 蔡攀 刘晓庆

针对后踝骨折的治疗至今仍存在较大的争议，包括骨折的手术指征及手术方法[1-2]。以骨块大小作为后踝骨折的手术指征已受到质疑[3-4]。间接复位“前向后”固定一直以来被认为是治疗后踝骨折最常用的方法，而近年来的研究报道更倾向于后外侧切开复位内固定[1，5-6]，但最佳的手术治疗方法至今仍未达成一致。本院自2014 年1 月至2019 年7 月采用“前向后”螺钉和“后向前”螺钉固定治疗三踝骨折中的Haraguchi Ⅰ型后踝骨折，并对两种不同手术治疗方式的临床疗效进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除指标

1.2 一般资料

本研究共纳入83 例患者，男33 例，女50 例；年龄18～77 岁，平均47.5 岁，均为单侧骨折，其中左侧35 例，右侧48 例；致伤原因：扭伤44 例，交通伤28 例，坠落伤11 例。所有患者来院均摄踝关节正侧位X 线片及CT 扫描。根据Lauge-Hansen 分类，旋后外旋型Ⅳ度61 例及旋前外旋型Ⅳ度22 例。按Weber 分型，B 型61 例，C 型22 例；均存在内踝、外踝和后踝骨折；CT扫描显示后踝骨折均为Haraguchi I 型骨折，后踝骨折块面积占比15%～32%，平均19.8%。入院时即对伴有明显脱位的踝关节骨折予以手法复位，恢复关节大致解剖关系，给予石膏托外固定或持续骨牵引，减少继发性损害。入院观察软组织条件并判断手术时机。受伤至手术时间为7 h～12 d，平均3.1 d。根据后踝不同治疗方式分为“前向后”组38 例，“后向前”组45 例。两组患者在性别、年龄、侧别、踝关节骨折分型、损伤原因、后踝骨折面积比、手术等待时间及随访时间进行比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（见表1）。

表1 “前向后”组与“后向前”组术前患者一般情况

1.3 手术方法

两组均采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉。

1.3.1 闭合复位“前向后”空心螺钉固定后踝

患者取仰卧位，先行外侧切口进行外踝骨折切开复位钢板内固定，再行内侧切口进行内踝骨折复位空心螺钉内固定，完成上述两处骨折手术后再行后踝骨折闭合复位空心螺钉内固定。通过背伸踝关节的间接复位方法进一步复位后踝，恢复胫骨远端关节面平整后，于胫骨远端前方行小切口，约2cm左右，钝性分离至胫骨远端前方皮质，在维持背伸踝关节的同时，根据后踝骨折块的大小及骨折线的方向选择进针点及进针方向，打入1～3 枚导针至后踝骨块，术中透视评估后踝骨折复位及导针位置深度情况，必要时进行调整，满意后分别测量导针的深度，沿导针拧入相应长度的4.0 mm 空心1/3螺纹钉，确认螺纹过骨折线。若后踝骨折存在明显移位，关节面不平整，通过踝关节背伸动作仍无法满意复位者，可经皮利用圆头复位钳对后踝骨折块向远端进行推挤或撬拨来复位骨折块，术中透视后踝骨折满意后，再由前向后经皮打入4.0 mm 空心1/3 螺纹钉固定后踝骨块。

1.3.2 后外侧入路“后向前”空心螺钉固定后踝

患者取俯卧位或健侧卧位，于外踝后缘与跟腱之间行后外侧纵行切口，先将切口前缘拉向前外侧，显露外踝骨折，对骨折断端进行复位及钢板内固定后，再将切口向后内牵拉，显露腓骨长短肌与拇长屈肌间隙，钝性分离该间隙，将腓骨长短肌向外侧牵拉，将拇长屈肌向内侧牵拉，对后踝进行显露，适当剥离后踝骨质表面，清理骨折断端后可直接进行撬拨、推挤来复位后踝骨折块，依据后踝骨折断端皮质的平整度及术中透视对关节面复位后的平整度进行判断，满意后由后向前进行1～3 枚4.0 mm 空心螺钉内固定；然后改变患者体位为仰卧位，行内踝骨折切开复位空心螺钉内固定。

上述两组术中完成三踝骨折复位内固定后，均进行下胫腓应力试验（Hock 试验），若判定下胫腓不稳定，采用1～2 枚3.5 mm 全螺纹皮质骨螺钉由腓骨向胫骨方向行下胫腓3 层骨皮质固定。

1.4 术后处理

术后常规预防性应用抗生素，术后2 d 开始常规进行患肢功能训练；下胫腓螺钉于术后12 周负重前取出，术后12周开始进行负重行走训练。

1.5 评价指标

记录手术时间，术后常规拍摄X 线片（踝关节正侧位摄片）及CT 扫描，对骨折复位质量（关节面的平整度及踝穴的对称性）进行评价。通过CT 扫描矢状面重建测量后踝骨折残留移位或关节面断端间隙，骨折复位质量分为优（＜1 mm）、良（1～2 mm）或差（＞2 mm）[7]。出院后进行随访，根据临床症状、体征及影像学资料进行术后功能及并发症的评估，包括术后切口感染，骨折复位后再移位，骨不连，内固定松动、断裂等。末次随访按美国足踝外科协会（Amercian orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）踝与后足评分标准，评价术后踝关节功能。

1.6 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差表示，采用独立样本t 检验；计数资料采用检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

所有83 例患者中，外踝均采用钢板内固定，内踝均采用2 枚空心螺钉内固定，“前向后”组行下胫腓螺钉固定3例，“后向前”组行下胫腓螺钉固定4 例。其中，后踝“前向后”组手术时间平均为（159.92±12.01）min（126～185 min），“后向前”组手术时间为（175.11±11.10）min（145～200 min），两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。术后影像学检查证实所有患者术后胫距关节对位良好，踝穴对称，外踝及内踝对位对线良好，内外踝内固定位置佳，下胫腓联合处胫腓骨匹配，间隙正常。在关节面复位评价中，“前向后”组中优13 例、良19 例、差6 例，“后向前”组中优26 例、良16 例、差3 例，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。“后向前”组术后2 例出现腓肠神经损伤症状，给予对症及神经营养治疗后，症状缓解，未予以进一步处理。两组所有切口均获一期愈合。两组下胫腓螺钉均于术后3 个月下肢负重前取出螺钉，未发生螺钉断裂滞留情况。“前向后”组获得平均16 个月随访，“后向前”组获得平均15个月随访，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。随访中未发现有骨折复位丢失、再移位及螺钉松动，所有患者于术后3个月骨折愈合，无1 例出现骨折延迟愈合或骨不连；末次随访未发现明显胫距关节退变；AOFAS 踝与后足评分：“前向后”组67～100 分，平均（83.05±7.85）分，“后向前”组71～100 分，平均（87.84±7.22）分，两组比较差异有统计学意义（＜0.05）（见表2）。

表2 “前向后”组与“后向前”组间术后资料比较

典型病例1：患者，男，25 岁。右侧踝关节骨折，按Lauge-Hansen 分型，旋后外旋型Ⅳ度，按Weber 分型为B 型（见图1）。

图1 A.术前X 线正位摄片示内、外踝骨折；B.术前X 线侧位摄片示后踝骨折；C.术前CT 矢状位重建示后踝骨折缝隙及骨折块移位；D.术后3 d X 线正位片显示内外踝骨折复位及内固定满意；E.术后3 d X 线侧位片显示后踝复位满意，前向后螺钉位置佳；F.术后3 d CT 矢状位重建显示后踝关节面平整，未见断端台阶残留

典型病例2：患者，女，63 岁。左侧踝关节骨折，按Lauge-Hansen 分型，旋后外旋型Ⅳ度，按Weber 分型为B 型（见图2）。

图2 A.术前X 线正位摄片示内、外踝骨折，距骨向外移位；B.术前X 线侧位摄片示后踝骨折，距骨向后移位；C.术前CT 矢状位重建示后踝骨折块向上移位明显；D.术后3 d X 线正位片显示内外踝骨折复位及内固定满意；E.术后3 d X 线侧位片显示后踝复位满意，后向前螺钉位置佳；F.术后3 d CT 矢状位重建显示后踝关节面平整

3 讨论

后踝作为胫骨远端关节面的一部分，不仅参与了关节活动及应力传递，同时还参与维持踝关节结构稳定性[3，8-9]。后踝骨折块的移位，不仅引起距骨向后脱位，而且改变关节面应力分布，加速关节软骨的退变，从而影响踝关节功能[4，8-11]。

手术治疗被认为是治疗后踝骨折的重要手段，良好的手术方式能通过恢复后踝关节面的解剖结构及关节面的平整度，达到良好的力学传递及维持后方稳定性的作用[3，12]，而不恰当的治疗可能会导致关节面断端残留移位，将严重影响关节的功能效果[12-13]。对于后踝骨折的手术指征，传统的观点认为后踝骨折占胫骨远端关节面的25%，但该观点近来已受到较多质疑，有学者甚至认为所有后踝骨折均需要进行手术固定[3-4，9-11]。本院在后踝手术的开展过程中，针对面积占比大于15%的Haraguchi Ⅰ型后踝骨折，采用“前向后”及“后向前”两种不同手术方式进行治疗。

采用由闭合性间接复位由前向后进行空心螺钉固定作为传统的后踝治疗方法一直被沿用至今[5，14]，即在复位固定外踝后，依靠下胫腓联合韧带的后部纤维（posteroinferior tibiofibular ligament，PITFL）的牵拉间接复位后踝，再由前向后经皮螺钉固定后踝骨块[15]。该方法具有创伤小、手术操作简便、不需要变换体位、并发症少及取出内固定便利的优点[15]，因此受到一些临床医生的推崇[14，16-17]。但是当PITFL损伤时，通过外踝的复位并不能达到很好地复位后踝效果[18]，同时由于并非直接于骨块表面植钉，螺钉固定骨块的准确性受到影响，因此闭合复位由前向后内固定的效果存在一定的局限性。

采用踝关节后外侧切口入路直接复位内固定技术近年来得到了较为广泛的关注[1，5-6]。经后外侧切口入路对后踝进行直接显露，在直视下对后踝骨折块进行撬拨、推挤复位操作和内固定操作，同时可以利用该切口进行外踝的复位和内固定操作。即使因软组织条件不佳而延期的手术病例，也可以对影响骨折复位的新生骨痂进行清理后再予以复位及固定，为理想的复位及有效的固定提供了空间优势[5]。但由于是利用一个切口内对两处骨折进行处理，因此后外侧切口往往要大于单纯外踝手术切口，手术创伤较大，易引发术后肌腱疤痕粘连，而且腓肠神经经过该切口，有神经损伤的可能性[6，17，19]。

对于后踝骨折最佳手术治疗方法众多学者仍存在分歧，尤其是采用间接复位技术前向后还是后方直接复位技术内固定存在较多争议[1，4，6，15]。钱源等[20]未发现直接、间接复位方法在复位效果上存在差异，当后踝骨折块≥25%时，“前向后”或“后向前”螺钉固定方式效果相当，建议优先选择具有操作简单、切口小等优点的从前向后固定的方式；当后踝骨折块＜25%时，从后向前固定的方式获得好的临床疗效。同样，O'Connor 等[15]也未发现两种复位方式术后复位效果的影像学差异，仅在功能评分SMFA 困扰指数上后外侧直接复位组占有优势。而Vidovi 等[1]在影像学比较中却发现，“后向前”组复位质量明显优于“前向后”组。Shi 等[5]发现直接复位较间接复位能获得更好的复位质量及AOFAS评分，认为间接复位的效果及螺钉的固定存在不确定性。笔者的结果与后两位学者的结果相同，即直接复位“后向前”组虽手术时间较长，但复位质量明显优于“前向后”组。良好的骨折复位质量提升临床功能疗效[11]，本研究“后向前”组临床疗效也是优于“前向后”组。

即便如此，闭合复位“前向后”螺钉固定技术在后踝骨折的治疗中仍具有一定的应用空间及价值，尤其在后踝骨折块完整、骨折易于复位、后外侧皮肤软组织条件欠佳的条件下；而在后踝骨折块较小、术前等待时间过长、骨折较难复位及前方皮肤软组织条件欠佳时，不建议采用该方法。术中需重视后踝骨折的复位效果，如通过踝背伸无法恢复关节面的平整度，需采用经皮圆头复位钳对后踝进一步复位，直至满意为止；在熟悉胫骨远端解剖形态的基础上，合理分布螺钉，尽可能准确把握螺钉的方向及深度，螺纹需过骨折线，形成对后踝骨折块的有效固定，避免穿入胫骨远端关节面及下胫腓联合。

由于能够经过后外侧切口直视下操作，即便后踝骨折块较小、术前等待时间过长、骨折较难复位及前方皮肤软组织条件欠佳时，仍可采用“后向前”螺钉固定技术治疗后踝骨折。术中需注意腓肠神经经过切口区域，手术切口可适度偏前，以减少神经损伤的几率；在剥离后踝表面骨膜时，避免破坏下胫腓后联合；合理分布螺钉，准确掌握住螺钉的方向及长度，形成有效内固定，避免螺钉过长损伤胫前肌腱及误入下胫腓联合或关节面。

综上所述，尽管“前向后”间接复位螺钉固定技术治疗后踝骨折具有创伤小、操作简便的优点，但后踝骨折复位质量不高，导致临床功能疗效的降低；而经后外侧切口直接复位后踝螺钉内固定虽创伤较大，但能够对后踝骨折进行直接的复位及固定，从而获得好的复位质量及临床功能疗效，可以作为Haraguchi Ⅰ型后踝骨折优先选择的螺钉内固定手术方案。

本研究仍存在一些不足之处：本研究为回顾性对照研究，而非前瞻性对照研究；研究仅限于Haraguchi Ⅰ型后踝骨折螺钉治疗的疗效分析，而未对Haraguchi Ⅱ型及Ⅲ型进行探讨，也未对后踝钢板固定疗效进行比较；两组随访时间仍较短，尚未达到中长期的随访；对于两组中后踝骨折复位不良的原因未进行分析，这有待以后进一步的研究。