自体输血在妇科肿瘤患者手术中的应用分析*

覃予思 李元波 薛颖泓 姜衡春 郑泽斌 陈铃

自体输血是预先采集患者自身血液或血液成分进行储存，根据需要于术中或术后回输给患者的一种更安全的输血方法，包括贮存式自体输血、稀释式自体输血和回收式自体输血。我院作为肿瘤专科医院，收治的恶性肿瘤患者对比非肿瘤患者病情变化更为复杂，机体长期慢性消耗，病程中需要进行手术、反复放化疗，常导致贫血、凝血功能及免疫功能低下等问题，不可避免需要进行输血，目前研究表明，围术期输注异体血对免疫功能、肿瘤转移、复发等方面有影响，另外当前较综合医院面临血液资源分配更为紧张的严峻形势，因此，针对本院住院期间接受择期手术的恶性肿瘤患者的输血特点，目前推行了贮存式自体输血和急性等容性自体输血[1-3]。本文对我院围术期妇科恶性肿瘤患者的自体输血情况进行回顾性分析，探讨自体输血对妇科肿瘤患者免疫功能等方面的影响。

对象与方法

1 对象 选取于我院住院期间准备接受择期手术的妇科恶性肿瘤患者432例，年龄范围19～73岁（平均49.94±10.47岁），其中术前采集自体血199例，占手术用血例数的46.06%；输注异体红细胞233例，占手术用血例数的53.94%，包括19例大量用血（＞1 600 mL，占异体输血例数的8.15%）。

2 方法

2.1 按《临床用血质量控制指标（2019年版）》中规定储存式和稀释式自体输血以200 mL全血为1单位。手术患者自体输血率=手术患者自体输血总单位数/（同期手术患者异体输血单位数+自体输血单位数）×100%。汇总上述研究对象手术异体红细胞用量（由南宁市中心血站提供）和自体输血量。

2.2 患者纳入标准参照《临床输血技术规范》[3]、《自体输血临床路径管理专家共识（2019）》[4]：估计术中出血量较大的择期手术患者，一般情况好，无基础疾病、感染性疾病或其他并发症，Hb＞110 g/L或HCT＞0.33。

2.3 自体输血操作流程：手术用血科室的主管医师术前按照自体输血纳入标准评估手术患者，对符合纳入标准、评估手术出血量＞600 mL且术中、术后一定用血者，术前知情告知并与患者签署自体输血知情同意书。主管医师开自体输血申请单，送输血科（储存式）或麻醉科（稀释式），病历记录自体采血量及采血过程，其中储存式自体血术前3天致电输血科，输血科医师至病房采血，血液存于输血科专用冰箱；急性等容性自体血术前1天备注于手术单上并电话告知麻醉科医师，在术前采血存于麻醉科。患者根据病情回输自体血，主管医师及时完成输血记录，如不回输，则记录血液的报废去向。所有自体输血技术操作均严格参照《血液治疗学》及《广西医疗机构恶性肿瘤患者自体输血的实施方案》完成。

2.4 观察指标：选取手术治疗的妇科肿瘤患者分为观察组（输注自体血）和对照组（输注异体血）对比免疫和血液学指标变化情况。①体液免疫：采用美国西门子全自动生化分析仪ADVIA2400和配套试剂测定IgG、IgA、IgM。②细胞免疫：采用美国贝克曼流式细胞仪NAVIOS和配套试剂测定NK和T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+的百分比变化。③血液学指标：采用迈瑞全自动血液分析流水线CAL8000和配套试剂测定RBC、Hb、HCT、PLT，希森美康全自动血凝分析仪CS5100测定TT、PT、APTT，试剂由西门子公司提供。所有操作均严格参照说明书完成。

3 统计学处理 用SPSS22.0进行统计学分析，计量资料以表示，采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1 择期手术用血基本情况 432例择期手术的妇科恶性肿瘤患者术后诊断中，宫颈癌占40%，卵巢肿瘤占30%，其它妇科肿瘤占30%，用血总量1 325.5 U，其中输注异体血233例（占手术用血例数的53.94%）、用量1 030.5 U，包括大量用血19例、用量195 U；术前备自体血199例（占手术用血例数的46.06%）、采集量295 U，自体输血率22.26%。储存式自体血于术中/后回输（回输率41.86%），急性等容性自体血于术中回输（回输率100%），所有自体输血的病例均未出现发热、溶血、细菌感染等输血不良反应。

2 围术期妇科肿瘤患者输血情况分析 由于不同肿瘤其免疫学和病理生理机制并不完全一致，因此我们将妇科肿瘤患者按照宫颈癌、卵巢肿瘤两大类病种进行分类指标评价。选取术中回输400 mL自体血患者作为观察组，筛选术中输注2 U去白细胞红细胞患者作为对照组。

2.1 宫颈癌指标评价：观察组79例，对照组19例，在免疫学方面，术后仅观察组IgG明显降低（P＜0.05），有统计学差异；其余指标较术前虽有所变化，但差异均无统计学意义。术前，两组指标均无统计学差异；术后，两组CD4+/CD8+差异具有统计学意义（P＜0.05），其余指标变化无统计学差异，详见表1。

表1 宫颈癌免疫功能指标对比

表1 宫颈癌免疫功能指标对比

注：“*”与术前相比, P＜0.05;“#”与对照组相比, P＜0.05

项目 观察组 对照组术前 术后 术前 术后CD3+（%） 70.52±5.1 63.92±6.27 73.15±7.99 63.8±13.15 CD4+（%） 45.03±4.14 40.69±6.31 45.3±6.36 34.85±13.36 CD8+（%） 20.61±2.68 17.08±4 24.65±2.33 23.05±2.62 CD4+/CD8+ 2.22±0.43 2.42±0.38# 1.85±0.07 1.5±0.42 NK（%） 12.38±6.18 14.94±3.89 12.95±3.46 19.05±7.99 IgG（g/L） 12.47±1.57 9.39±1.71* 12.89±3.31 8.5±2.08 IgA（g/L） 2.41±0.77 1.91±0.63 1.91±0.41 1.52±0.33 IgM（g/L） 1.15±0.44 0.88±0.38 1.21±0.33 0.81±0.47

在血液学方面，观察组输血后TT明显延长（P＜0.05），其余指标差异无统计学意义；对照组输血前后相关血液学指标差异无统计学意义。输血前后，两组各血液学指标对比差异无统计学意义，详见表2。

表2 宫颈癌血液学指标对比

表2 宫颈癌血液学指标对比

注：“*”与术前相比, P＜0.05

项目 观察组 对照组术前 术后 术前 术后RBC（×1012/L） 3.9±0.89 3.66±0.6 3.48±0.98 3.31±0.35 Hb（g/L） 112±22.05 102±14.91 86.25±13.72 83.75±10.34 HCT（%） 33.63±5.94 32.15±4.09 27.73±4.76 26.9±3.3 PLT（×109/L） 227.67±54.46 221.67±61 183.25±38.75 174.75±67.75 TT（s） 15.82±0.86 17.43±1.24* 16.33±2.87 17.65±4.7 PT（s） 13.65±4.2 13.33±1.38 12.4±1.59 14.43±3.5 APTT（s） 33.87±11.39 30.72±9.45 32.93±4.89 31.9±9.41 INR 1.12±0.39 1.15±0.12 1.04±0.13 1.23±0.32

2.2 卵巢肿瘤指标评价：观察组59例，对照组25例，在免疫学方面，术后仅观察组IgM、IgG、IgA明显降低（P＜0.05），差异有统计学意义；其余指标未有显著变化，差异无统计学意义。术前，两组CD8+差异明显（P＜0.05），其余指标差异无统计学意义；术后，两组CD8+均升高，差异具有统计学意义（P＜0.05），其余指标差异无统计学意义，详见表3。

表3 卵巢肿瘤免疫功能指标对比

表3 卵巢肿瘤免疫功能指标对比

注：“*”与术前相比, P＜0.05;“#”与对照组相比, P＜0.05

项目 观察组 对照组术前 术后 术前 术后CD3+（%） 71.67±6.36 66.37±8.66 62.96±21.73 51.48±39.43 CD4+（%） 47.17±8.28 39.95±8.67 35.3±6.32 34.13±5.65 CD8+（%） 17.77±3.42# 19.55±3.1# 29.13±7.09 31.23±6.37 CD4+/CD8+ 2.8±1.12 2.1±0.61 1.27±0.38 1.13±0.32 NK（%） 11.03±6.42 11.95±8.34 9.33±2.44 8.3±2.25 IgG（g/L） 12.86±2.48 8.31±1.89* 14.08±2.98 9.44±2.56 IgA（g/L） 2.87±1.13 1.79±0.53* 3.46±1.27 2.32±0.65 IgM（g/L） 1.26±0.47 0.86±0.34* 1.16±0.43 0.72±0.24

在血液学方面，两组患者组内及组间对比差异无统计学意义，详见表4。

表4 卵巢肿瘤血液学指标对比

项目 观察组 对照组术前 术后 术前 术后RBC（×1012/L） 3.29±1.34 3.3±0.52 3.48±0.73 3.29±0.35 Hb（g/L） 87.4±31.22 89.4±19.27 91.2±16.93 86±10.98 HCT（%） 27.44±10.17 28.12±5.97 29.22±5.12 27.64±3.85 PLT（×109/L） 274.2±96.93 325.8±104.09 305.8±181.43 231.4±81.16 TT（s） 15.3±2.6 15.5±1.02 17.6±1.08 17.58±2.1 PT（s） 13.68±3.4 16.63±2.13 13.3±2.29 14.56±1.43 APTT（s） 37.65±5.88 37.6±6.69 30.36±2.09 32.7±6.15 INR 1.14±0.32 1.42±0.18 1.12±0.23 1.25±0.12

讨 论

明确诊断的恶性肿瘤患者常常优先采取手术治疗方案，由于恶性肿瘤组织血供丰富，术中可出现大出血导致失血性贫血，需要术前备血。然而，目前血液资源有限，且围术期输注异体血可引起特异性免疫抑制，对术后早期复发、感染及癌症转移等有影响，全面开展自体输血已得到越来越多临床医生的重视[2,5-7]。

根据最新公布的数据显示，在广西发病前十的恶性肿瘤中，宫颈癌、子宫肿瘤、卵巢癌赫然在列，而妇瘤科作为我院手术大量用血科室，用血就主要集中在宫颈癌、卵巢肿瘤及其它妇科肿瘤患者，围术期自体输血完成度较高，自体输血率22.26%，但对于术后回输的储存式自体血仍然存在较高的报废率，有待持续改进。对于纳入本次分析的妇瘤科手术患者，包含大量用血（＞1 600 mL）19例，总用量高达195 U，在目前的实际工作中，术中大出血的病人采用异体血加储存式或（和）稀释式自体血结合输注，两者结合可以使大出血病人在术中输血治疗达到最佳的疗效。然而，术中大出血的病人理论上更适于实施回收式自体输血，目前已有研究显示回收式自体输血可以高效应用于部分肿瘤手术中，是否真正于临床开展肿瘤病人回收式自体输血，有待进一步研究[8]。

按照宫颈癌和卵巢肿瘤两类病种将患者分为自体输血的观察组和异体输血的对照组。据报道[9]，围术期低于3 U的异体输血量并不影响患者的预后，此次筛选的两组患者输血量相同，均为2 U，且对照组输注的是由南宁市中心血站提供的去白细胞红细胞，白细胞碎片减少以减轻异体全血输注产生的免疫抑制、提高输血疗效。

已有研究表明[10-12]，恶性肿瘤可致CD3+水平降低，提示总的免疫功能受到抑制；CD4+不仅能识别肿瘤细胞可溶性抗原，还可释放多种参与抗肿瘤效应的细胞因子；CD8+介导ADCC，负向调节，抑制免疫反应；CD4+/ CD8+是反映机体免疫功能紊乱的敏感指标；NK在机体抗病毒感染、防止肿瘤扩散中有重要作用。术后卵巢肿瘤两组指标均无显著差异，宫颈癌对照组CD4+/ CD8+比观察组明显降低，其余无统计学差异，说明宫颈癌患者回输自体血后可能在一定程度上维持了机体细胞免疫功能的平衡，但仅从单指标变化上不足以明确两种输血方法在细胞免疫方面存在显著差异。体液免疫方面，IgA参与抗菌、抗毒素、抗病毒；IgM抗感染早期出现，提示新近感染；IgG是主要的抗感染抗体，发挥效用最持久。术后宫颈癌自体输血组IgG显著降低，卵巢肿瘤自体输血组指标均显著降低，有研究显示[13]，手术后发热、伤口感染及延迟愈合等影响回输自体血仍可出现免疫抑制，且IgG、IgM、IgA的变化与围术期容量密切相关，有待进一步研究明确。

实际上肿瘤患者由于病情特殊复杂，常存在明显的个体差异，且机体免疫功能变化与肿瘤源性免疫抑制、不同手术方法、术中麻醉以及手术创伤等一系列应激反应有一定关联。另外目前外科的肿瘤综合治疗方法包括手术、术前或（和）术后辅助放化疗，若联合辅助放化疗，可减轻肿瘤源性的免疫抑制，有利于建立免疫应答的微环境，因此不同的治疗方案也会对肿瘤患者的免疫指标有不同程度的影响[14-24]。

血液学方面，从数据上看卵巢肿瘤患者输注自体血较异体血对恢复相关血液学指标方面疗效相对显著，而两种输血方法在宫颈癌患者身上疗效体现不如卵巢肿瘤患者明显，这与宫颈癌进展至中晚期引发局部血管侵蚀，出现阴道流血进而出现失血性贫血相关。但整体来看，两类肿瘤患者运用两种输血方法在血液学方面并无明显差异，说明两种方法的血液疗效相当，且采集自体血并不会成为影响患者血液指标变化的因素。

综上，尽管不同妇科肿瘤病理分型和发病机制不尽相同，但本次结果总体来说，不论是哪类病人，两种输血方法在提升免疫和血液功能方面并无明显差异，且术前采集自体血并不会使相关指标产生变化。在两种输血方法疗效相当的情况下，自体输血不仅可以避免同种异体血液成分产生的同种免疫反应，且反复自身采血可增强骨髓造血功能，大大缓解了临床用血紧张的局面，减少相关医疗纠纷，挽救生命；另一方面，自身采血可降低患者成本、节约费用，减轻肿瘤患者不必要的医疗负担，增加社会效益。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突