商业保险与医疗机构合作模式研究

李振 刘泉

【摘   要】随着当代经济飞速发展，人们生活水平显著提高，我国物价水平持续增长，加之医疗技术的不断发展与进步，人们生活成本在日渐增加，除食物的消费物价指数涨幅最大外，人们医疗保健及个人用品费用大幅上升，在新型冠状病毒疫情影响下，人们更加注重个人健康防护，也更加依赖医疗机构的检查与治疗，对医疗保险的需求显著提升，基本社会医疗保障制度已不能满足人们日益增长的医疗卫生需求，人们对商业健康险的需求显著提高。因此，商业保险的发展迎来新契机，我们将医疗机构与商业保险相联系，试图探索新型合作模式：商业保险与医疗机构的普通合作模式、专项合作模式、区域性合作模式，达到医疗机构与商业保险的双赢，更好地服务于社会，进一步推进社会和谐发展。

【关键词】商业保险;医疗机构;合作模式探究

1.研究背景

1.1辽宁省商业保险基本现状

近年来，辽宁省商业保险发展处于瓶颈期，2010年至2014年是商业保险行业盈利的发展期，2015年至2017年开始进入保险消费的快速发展期，全民逐渐意识到保险的必要性，保险消费成为主流消费品。随着保险行业的不断发展，人们风险管理意识的不断提高，在2019年，由于新冠状病毒疫情的出现，人们更加意识到保险的必要性。这为商业保险的发展带来了更多的发展机会。

近五年辽宁省省内保险密度总体呈现上升趋势，但2018年有所下滑，可见，省内居民对保险的需求总体呈现出良好的态势，保险业正处于稳健的事业上升阶段，这为保险公司的保险产品创新等服务提供了良好的新环境。

1.2医疗机构发展现状

中国医科大学附属盛京医院等大型医院人满为患，而社区医院和小诊所被忽视。就诊手续复杂、治疗费用高等问题造成了医疗机构发展不平衡等问题。根据辽宁省统计局的相关数据，我国目前医疗卫生事业占GDP的比重约为5%。与美国17%的医疗消费水平相比，中国的医疗消费水平还处于初级阶段，辽宁的医疗消费水平也低于全国平均水平。随着经济的不断发展，我国的人均可支配收入不断增加，人们的健康观念不断提高，增加了对医疗卫生的消费需求。随着人口老龄化的加剧，全民健康意识的提高，医疗技术的更新和发展，医疗卫生体制改革的深化，医疗卫生事业迎来了快速发展的良好机遇。因此，我们将医疗机构与商业保险相联系，试图探索一种新型合作模式，达到医疗机构与商业保险的双赢，更好地服务于社会，进一步推进社会和谐发展。

2.商业保险与医疗机构合作模式

2.1商业保险与医疗机构的普通合作模式

第一种合作模式做出如下构思：

保险公司利用自身的业务特点，协助建立医疗机构的品牌形象，提高治疗和服务质量，提供特殊治疗方案的宣传和介绍。同时，医疗机构利用自身的优势对保险公司的企业形象、相关产品、服务质量、特色服务等做出推荐介绍。

医疗机构应按被保险人实时病情及时合理制定医疗诊治方案，并确定医疗药物及服务等费用，并取得保险人和被保险人认可;保险公司对医疗机构提出的医疗诊治方案及药物、服务费用等异议进行及时处理，应按照被保险人疾病确诊和保险金额以及承保的人员伤亡的治疗及价目合计，最终由保险公司按照通用标准或与医疗机构事先的协议标准确定，一旦协商确定后不接受任何形式的事后有关价格费用的异议。

现阶段仅存在部分保险公司与少数医疗机构进行合作的模式，一旦发生意外事故，由医护人员陪同抢救并及时告知保险公司，由保险公司进行理赔，有合作的医疗机构为被保险人治疗疾病，尽最大可能恢复健康，并由保险公司进行支付所花费的费用。该模式促进保险公司与医疗机构的共同发展，实现了资源共享、优势互补，同时为共同客户提供最佳服务，实现三方共赢。

2.2商业保险与医疗机构专项合作模式

第二种模式做出如下构思：

在商业保险与医疗机构的普通合作模式的基础上，商业保险公司可以与辽宁地区的医院就针对治疗某种疾病的治疗方案进行合作，该医院具有治疗该种疾病的专项的优质的治疗技术手段，可以最大程度上增加治疗恢复健康的可能，如中国人寿保险股份有限公司与上海质子重离子医院对肿瘤诊治的质子重离子技术进行合作。

投保人可在保险公司进行实时投保，若需要针对该种疾病的治疗，可在签约医院进行治疗，该医院有更加优异的治疗手段，可有效增加治疗成功的概率，被保险人针对此项疾病的所有治疗及医护服务费用等全部由承保公司承担，直至被保险人康复为止。

该模式可以有效的减少道德风险发生的概率，由保险公司与医疗机构商议具体治疗药品及服务，所需支付费用由医疗机构向保险公司索要，保证医疗费用清单公开，保证医疗机构、保险公司及被保险人三方信息对称，可以有效防止医疗机构与被保险人联合骗保或医疗机构与保险人将药品等以次充好。

2.3商业保险与医疗机构区域性合作模式

第三种合作模式做出如下构思：

商业保险公司可以在商业保险与医疗机构共同合作模式的基础上，筛选辽宁省内的医院，选择合适的医疗机构进行合作，签订相对灵活的合作协议，促进合作经营，統一制定商业保险公司与医疗卫生机构的合作协议，组织保险行业与医疗服务和伤残鉴定行业签订，明确双方的权利和义务。

建立信息反馈平台，促进保险人、被保险人以及医疗机构之间的友好交流，共同反馈合作制中遇到的问题，改善产品缺陷，提高服务水平，改进医疗技术，使商业保险与医疗机构区域性合作模式更加完善健全。保险公司定期收集医疗机构诊疗信息，及被保险人针对医疗机构服务水平的真实反馈，及时调整工作方法。医疗机构也定期收集保险公司的信用记录，以及保险公司推出的新型保险产品信息，进行整理筛选并与保险公司友好协商、洽谈合作。

保险公司根据各地区经济发展水平、人口密度、城镇化水平等因素，再结合自身特点以及产品特色选择不同数目、不同规模的医疗机构进行合作。

该模式可以有效引导保险人通过商业保险向定点医院提供优质医疗资源，帮助医疗机构优化治疗技术，从而提高医疗服务质量，减少医疗纠纷，提高医院的核心竞争力，同时可以为保险公司提供更加广阔的客户市场，扩展销售平台;促进区域的经济发展，提高人们生活质量，获得良好的医疗保障。

3.展望

通过商业保险和医疗机构的多种合作模式，能够使保险业与医疗服务业充分发挥各自的优势，进行互补，二者的合作可以更好地满足人们各个层次的健康需求，为社保医疗提供了有力的补充。同时，通过保险人与医疗机构的直付功能，可以有效避免部分道德风险，为保险公司提供更加广阔的客户市场，扩展销售平台。促进辽宁省地区的经济发展，提高人们生活质量，获得良好的医疗保障。同时，为医疗机构带来一定人流量，加速医疗机构的发展，进而提高技术服务水平，引入更多具有专业性强的医师，提升医疗机构权威性与知名度。

参考文献

[1] 潘梦夏.商业保险公司与医疗机构合作模式探析[J].商，2014，（10）：205-206.

[2]梁娟.医改背景下商业保险与医疗机构合作模式初探[J].江苏卫生事业管理，2017，28（3）：49-53.

[3]冷宏伟.牵手上海市质子重离子医院 中国人寿推出新型保险产品[N].民生天府报，2019-05-17.

作者简介：李振（1996-），男，汉族，山西长治人。

刘泉（1997-），男，汉族。山西吕梁人。

辽宁大学    辽宁沈阳    110036