上海市医疗机构临床用血监督管理状况分析

张军+李力达+贝文

随着医疗技术的发展和医疗任务的日益繁重，医疗机构的高效运行和医疗安全的保障程度越来越倚重于医疗机构的行政管理质量水平[1]。2012年8月颁布的《医疗机构临床用血管理办法》（《办法》）中强调了医疗机构临床用血管理的重要性，要求开展临床用血的各级医疗机构科学用血，合理用血，积极开展输血新技术的研究，提高临床用血治疗水平。但仍有部分医院管理者和医务人员认为临床用血风险主要来源于输血引发的感染，而忽视了临床用血各环节中的管理。医疗机构临床用血管理仍存在一些问题：医疗机构行政管理部门未按要求行使职能；部分医疗机构输血部门设备、区域设置、人员配备不合理；临床用血科室安全意识薄弱等[2]。以上这些在临床用血管理中存在的安全隐患，虽然在历年的输血质控检查反馈中提及，但始终未得到相关医疗机构的重视。

1 对象与方法

上海市卫生计生监督机构2013—2016年对上海市临床用血医疗机构进行了全覆盖检查。卫生计生监督机构对医疗机构临床用血监督管理的法律依据为《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床用血技术规范》等。在上海，对临床用血挂靠管理的医疗机构的监督执法还依照《上海市医疗机构临床用血挂靠管理办法（试行）》的相关内容作为监督依据。卫生计生监督机构对医疗机构临床用血管理质量的监督内容主要包括医疗机构临床用血行政管理、输血部门管理和输血病历管理3个环节。其中行政管理包

括输血科（血库）等建立情况、临床输血管理制度制定和落实情况；输血部门管理包括输血部门血液管理、参与临床用血管理和参与临床用血技术研究情况等；输血病历管理包括临床输血申请、输血治疗同意书、输血病程记录和输血护理记录等。

根据上海市输血质量控制中心的检查标准，医疗机构年用血量（以红细胞悬液为统计对象）大于或等于5 000 U的属于年用血量多的醫疗机构，年用血量大于400 U但小于5 000 U属于年用血量较多的医疗机构，年用血量小于400 U则为年用血量较少的医疗机构。

2 结果

2.1 基本情况

2013—2016年分别检查医疗机构和输血病历160户1 125份 、168户1 262份、174户1 324份、155户1 201份。2013—2016年，年用血量多的医疗机构有22户，年用血量较多的医疗机构77～81户，而年用血量较少的医疗机构则为61～75户。

2.2 医疗机构行政管理

2.2.1 输血科（血库）、临床用血管理委员会设立情况 临床用血的医疗机构绝大部分能根据自身的实际用血情况按要求成立临床用血管理委员会或工作小组，并设置输血科或血库或挂靠其他临床用血医疗机构。2016年上海市医疗机构临床用血行政管理及部门设置合格率为94.42%，高于2013年。2016年年用血量多的医疗机构检查合格率为100.00%，高于年用血量较多和较少的医疗机构（表1）。

2.2.2 临床输血管理制度制定情况 临床用血相关制度包括临床用血计划、血液库存动态预警制度、文书管理制度、无偿献血教育和宣传制度、评价、公示并纳入考核指标体系、培训与考核制度等。2016年医疗机构临床用血管理制度的建立合格率为76.13%，高于2013年。2016年年用血量多的医疗机构检查合格率为100.00%，高于年用血量较多和较少的医疗机构。在各项制度中，临床用血计划和血液库存动态预警制度相比其他制度的制定有所欠缺，尤其是年用血量较多及较少的医疗机构（表2）。

2.2.3 临床输血管理制度落实情况 2016年医疗机构临床用血管理制度的执行合格率为83.87%，与2013—2015年相比均有所上升。2016年年用血量多的医疗机构检查合格率为90.91%，高于年用血量较多和较少的医疗机构。对临床用血科室、医师评价、公示并纳入考核指标体系和1年内开展新上岗医务人员临床用血培训及考核的落实情况与其他制度的落实相比有所欠缺，尤其是年用血量较多和较少的医疗机构（表3）。

2.3 医疗机构输血部门管理

2.3.1 输血部门血液管理 医疗机构输血部门血液管理包括血液接收、贮存及发放、储血设备情况等，其管理情况体现在各种台账、记录中。2016年医疗机构输血部门血液管理合格率为81.94%。其中年用血量多的医疗机构合格率为95.45%，高于年用血量较多和较少的医疗机构（表4）。

2.3.2 输血部门参与临床用血管理 2016年医疗机构输血部门参与临床用血管理合格率为78.71%，与2013—2015年相比均有所上升。2016年，年用血量多的医疗机构合格率为95.45%，高于年用血量较多和较少的医疗机构（表5）。

2.3.3 输血部门参与临床用血技术研究 2016年医疗机构输血部门参与临床用血技术研究合格率为25.81%，其中年用血量多的医疗机构合格率为63.64%，高于年用血量较多和较少的医疗机构（表6）。

2.4 输血病历管理

输血病历管理包括临床用血申请、输血治疗同意书、输血病程记录和输血护理记录等。在“临床用血申请单”、“输血治疗同意书” 、“医师输血病程记录”和“输血护理记录”等检查项中，年用血量多的医疗机构检查合格率总体高于年用血量较多和较少的医疗机构。2016年的检查结果显示，各年用血量医疗机构间的差距有明显的缩小。

2.4.1 临床用血申请 2016年医疗机构临床用血申请合格率为96.75%，其中年用血量多的医疗机构合格率为99.55%，高于年用血量较多和较少的医疗机构（表7）。

2.4.2 输血治疗同意书 2016年医疗机构输血治疗同意书合格率为98.92%，与2013—2015年相比均有所上升。2016年年用血量多的医疗机构合格率为100.00%，高于年血量较多和较少的医疗机构（表8）。