三期手术治疗右股骨远端粉碎性开放骨折1例

王传鑫,余文举,李景银

患者，男，33岁，2019年7月因摔伤致右膝关节疼痛肿胀、活动受限、流血不止3 h就诊于山东中医药大学附属医院急诊科，摄X线片显示右股骨远端粉碎性骨折(见图1A)。① 一期手术：于2019年7月在全身麻醉下行右股骨远端粉碎性开放骨折外固定架固定术+清创缝合术。右大腿端可见约15 cm×8 cm创口，骨折断端穿出皮肤，股内侧肌及股直肌部分断裂，创口有污物。修剪创口边缘，清理坏死组织，咬除被污染的突出骨端，双氧水、生理盐水交替冲洗创口3遍后双氧水浸泡创口。牵引患肢，将突出骨端回纳创口内，彻底清创后湿纱布填塞。复位钳复位股骨远端，4枚克氏针固定股骨髁部，于右小腿前内侧和股骨中段外侧约1/3处各穿入2枚螺钉，将4枚螺钉与外固定支架相连接，牵引并复位骨折块及断端。术中透视骨折复位好，克氏针及螺钉位置可(见图1B)。再次冲洗开放创口，逐层缝合，无菌敷料覆盖创口，内置1根引流管48 h。② 二期手术：于2019年8月在腰硬联合麻醉下行右股骨远端粉碎性骨折外固定架拆除术+右股骨远端粉碎性骨折切开复位内固定术。拆除外固定架并拔出4枚克氏针，右侧股骨远端外侧做长约15 cm切口及股骨近端外侧做长约6 cm切口，直至骨膜，骨膜下剥离，见骨折断端，牵引复位。确认力线准确的同时打入3.5 mm克氏针，透视下确认复位可，放入钢板，共打入13枚螺钉。X线片显示复位固定情况良好(见图1C)，逐层缝合切口，内置1根引流管48 h。③ 三期手术：患者于2020年5月来我院复查，X线片显示骨折不愈合，于2020年5月21日在腰硬联合麻醉下行右股骨远端骨折术后不愈合切开取髂骨植骨内固定术。取自体髂骨骨板，刮匙刮取松质骨备用。右侧股骨干内侧做一10 cm切口，显露原骨折断端，见骨折端硬化，断端间隙内存在大量瘢痕组织及骨缺损。咬骨钳咬除瘢痕组织，给予骨折断端钻孔新鲜化，将同种异体骨及自体髂骨松质骨混合对骨缺损处进行结构性植骨，将髂骨骨板植入股骨髁前外侧，以1块重建钢板及数枚螺钉固定牢靠。在原外侧切口做长约4 cm切口，剥离软组织至显露原骨折断端，见骨折端存在少量瘢痕组织，对断端新鲜化，咬骨钳咬除瘢痕组织后进行植骨。术后2个月X线片显示：骨折线模糊，骨缺损处植骨已恢复其完整性，已有明显骨痂形成(见图1D);患肢屈膝90 ℃，伸膝170 ℃(见图1E)。

图1 患者影像学资料及大体照片A.术前X线片,显示右股骨远端粉碎性骨折;B.一期术中X线片，显示内固定位置可;C.二期术中X线片，显示钢板固定对位良好;D.三期术后2个月X线片，显示骨折线模糊；E.三期术后2个月患肢正、侧位外观，膝关节伸屈功能良好