两种入路在经皮椎体后凸成形术中的应用比较

李英博，冯 敬，杨启远，雷 超

经皮椎体后凸成形术(PKP)主要用于治疗骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)，可分为经单侧和经双侧椎弓根入路。经双侧椎弓根入路手术时间长、X线透视次数多，伴有严重心肺疾病者常难以耐受；经单侧椎弓根入路能减少穿刺次数、缩短手术时间，但易出现骨水泥偏侧分布、椎弓根内侧壁损伤风险增加等问题。2016年6月～2018年6月，我科采用改良经椎弓根入路与传统经椎弓根入路PKP治疗60例单节段腰椎OVCF患者，本研究比较两种不同手术入路的临床效果，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 有腰背部疼痛、活动受限等临床表现；② MRI T2加权像证实为单节段新鲜腰椎OVCF；③ 骨密度T值≤-2.5 SD；④ 椎体压缩≤75%。排除标准：① 有相关手术禁忌证；② 合并椎管狭窄、脊髓神经损伤；③ 由椎体肿瘤引起的病理性骨折。本研究纳入60例，男28例，女32例，年龄55～79(67.5±4.8)岁。骨折椎体分布：L125例，L219例，L312例，L44例。按随机数字表法将患者分为A组(采用改良经椎弓根入路PKP治疗，30例)和B组(采用传统经椎弓根入路PKP治疗，30例)。① A组：男13例,女17例，年龄 55～75(65.2±5.9)岁；骨折椎体分布：L113例，L210例，L36例，L41例；伤后至手术时间3.0～10.5(6.6±1.9) d。② B组：男15例,女15例，年龄 58～79(68.9±4.1)岁；骨折椎体分布：L112例，L29例，L36例，L43例；伤后至手术时间2.5～12.0(7.2±2.3) d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 A组术前准备通过CT测量确定进针点，测算骨性进针点至椎弓根投影外缘的距离，测量结果见表1，穿刺入路设计见图1。

图1 穿刺入路设计 A点为椎体前中1/3分界线与正中矢状线交点；B点为椎弓根横径中点；C点为AB连线的延长线与横突骨质交点并作为进针点；D点为椎弓根投影的外缘切线与骨质交点；CD连线为骨性进针点至椎弓根投影外缘的距离；AC连线及其延长线为改良椎弓根穿刺路径

1.3 治疗方法局部浸润麻醉下手术。患者俯卧位，行单侧穿刺PKP。① A组：按术前规划的进针点进行穿刺。手钻扩孔置入球囊扩张。注入拉丝中晚期骨水泥3～5 ml，C臂机透视下确认骨水泥分布情况。待骨水泥凝固后，旋转拔出工作套管及注射管，逐层缝合切口。术后平卧6 h，吸氧并监测生命体征。术后1 d 患者在支具保护下逐步下床活动。② B组：按照“眼影”+“钟点”理论，即以正位X线透视下椎弓根投影外上缘左侧9～11点钟方向或右侧1～3点钟方向作为进针点。单侧穿刺完成后操作步骤及术后处理同A组。

1.4 观察指标及疗效评价测量两组术后冠状位、矢状位骨水泥分布率，骨水泥渗漏率，术后1年伤椎和邻椎再骨折发生率。骨水泥分布率=骨水泥分布面积/核心区域面积×100%。正、侧位X线片上椎体核心区域面积及骨水泥分布面积测量见图2。

图2 椎体核心区域及骨水泥分布示意(骨水泥分布区域为椭圆形区域，采用数方格方法计算椭圆形区域面积，大于半格按一格计算，小于半格不计算) A.正位X线片椎体核心区域，中心点为椎体几何中心，边长为椎体高度的正方形区域，该区域即椎体正中负重区；B.侧位X线片椎体核心区域，即椎体前缘、椎体前中2/3垂线及上下终板构成的梯形区域，该区域为椎体前柱部分

表1 A组CT测量结果

2 结果

两组均顺利完成手术。患者均获得1年随访。冠状位骨水泥分布率A组明显高于B组(P<0.05)，矢状位骨水泥分布率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；骨水泥渗漏率及术后1年邻椎、伤椎再骨折发生率A组均明显低于B组(P<0.05)；见表2。再骨折发生情况：① A组1例邻椎再骨折发生在术后1.5个月，二次行PKP治疗。② B组5例邻椎再骨折发生在术后2.0～9.5个月，其中4例二次行PKP治疗，1例行非手术治疗；3例伤椎再骨折发生在术后3.5～8.0个月，均二次行PKP治疗。

两组典型病例见图3～6。

表2 两组术后骨水泥分布率、骨水泥渗漏率及术后1年再骨折发生率比较

图3 患者，女，63岁，骨质疏松性L1椎体压缩骨折，采用改良经椎弓根入路PKP治疗 A、B.术前X线片和MRI,显示骨质疏松性L1椎体压缩骨折,椎体中部压缩约1/3, 椎体内呈水肿信号;C.术后X线片,显示L1椎体内骨水泥分布良好,位于椎体冠状位中心位置,无渗漏;D.术后1年X线片，显示L1椎体内骨水泥分布良好,无渗漏 图4 患者，女，66岁，骨质疏松性L2椎体压缩骨折，采用改良经椎弓根入路PKP治疗 A、B.术前X线片和MRI,显示L2椎体压缩性骨折,椎体前中部压缩约1/3，椎体内呈水肿信号; C.术后X线片,显示L2椎体内骨水泥分布良好,位于椎体冠状位中心位置,无渗漏;D.术后1年X线片，显示L2椎体内骨水泥分布良好,无渗漏 图5 患者，女，60岁，骨质疏松性L1椎体压缩骨折，采用传统经椎弓根入路PKP治疗 A、B.术前X线片和MRI,显示L1椎体压缩性骨折,椎体前中部压缩约1/3，椎体内呈水肿信号;C.术后X线片,显示L1椎体内骨水泥位于冠状位中心偏一侧位置,无渗漏;D.术后1年X线片，显示L1椎体内骨水泥位于冠状位中心偏一侧位置,无渗漏

图6 患者，女，69岁，骨质疏松性L1椎体压缩骨折，采用传统经椎弓根入路PKP治疗 A、B.术前X线片和MRI, 显示L1椎体压缩性骨折,椎体前中部压缩约1/3，椎体内呈水肿信号; C.术后X线片,显示L1椎体内骨水泥位于冠状位中心偏一侧位置,无渗漏;D.术后1年X线片，显示L1椎体内骨水泥位于冠状位中心偏一侧位置,无渗漏

3 讨论

3.1 单侧PKP进针点的选择PKP中骨水泥对称分布才可发挥均衡支撑的作用，单侧PKP中为使骨水泥对称分布应做到穿刺入路适合、进针点位置精确。本研究中A组采用改良的经椎弓根入路，术前进行了穿刺入路设计和进针点测量，外移了进针点，加大了外倾角，结果显示骨性进针点至椎弓根投影外缘的距离3～8 mm，外倾角25°～40°，使单侧穿刺达椎体中线，骨水泥可对称分布。莫忠贵 等[1]以椎弓根外缘旁开1 mm作为进针点，外倾角20°～25°，结果显示骨水泥分布不均例数明显减少。陈建德 等[2]选择“牛眼”外上或外侧2～5 mm为进针点，骨水泥弥散过中线达100%。传统经椎弓根入路以椎弓根外上缘左侧9～11点钟或右侧1～3点钟作为进针点，但当椎弓根细小、椎弓根与中线夹角较小时，行单侧PKP时术后骨水泥多分布于单侧，故该进针点位置适用于双侧PKP。近年来，学者们[3]采用经椎弓根外侧入路行单侧PKP，此入路穿刺针不走行于椎弓根内，而是经横突上缘与上关节突外缘形成的潜在三角区域进入，紧贴椎弓根外上缘，进针点位于椎弓根与椎体移行处，结果显示，骨水泥分布明显优于单侧传统经椎弓根入路。虽然此入路能获得较大的外倾角，但有伤及椎旁节段血管的风险，操作时应避免穿刺针滑至椎弓根中线以下才较为安全。

3.2 单侧PKP穿刺装置和技术的改进为使单侧PKP穿刺到达椎体中线，学者们[4-5]设计和验证了弯角穿刺注射装置的临床应用，该装置以高弹性镍钛合金作为内芯和以聚醚醚酮材料作为骨水泥输送鞘，既能达到理想穿刺位置，又能多点均衡注射，使骨水泥良好分布。定向骨水泥推注套筒可通过360° 旋转侧孔方向控制骨水泥弥散方向，周晓吉 等[6]研究表明，定向骨水泥推注套筒行单侧PKP穿刺可达到双侧弥散的效果。影像引导技术如CT引导、数字减影血管造影三维成像引导也在一定程度上改善单侧PKP的穿刺位置不佳和骨水泥分布不均的问题，在不同灌注深度上采用逐级灌注技术，可改善矢状位骨水泥的分布效果。

3.3 骨水泥的分布、形态与发生再骨折的关系骨水泥分布不均是导致邻椎和伤椎再骨折的一个重要因素。本研究中，A组冠状位骨水泥分布率明显高于B组，其骨水泥分布均匀、强化效果更好，脊柱承重平衡更佳。卢昌怀 等[7]通过三维有限元模型对等效应力作用下不同骨水泥分布对邻近椎体生物力学的影响进行了分析，在垂直、侧屈、旋转载荷下，相邻椎体骨皮质及终板应力在单侧和单侧偏中骨水泥分布时较高。本研究中， A组核心承重区域的骨水泥分布率高，未发生伤椎再骨折；B组核心区域中骨水泥分布位置不均衡，伤椎、邻椎再骨折发生率高。陈柏龄 等[8]通过三维有限元模型分析发现，在同等骨水泥用量的情况下，骨水泥集中于椎体中央分布比单侧椎体分布对骨质疏松椎体整体刚度的改善程度更强。学者们[9-10]研究表明，骨水泥分布不均是导致OVCF骨水泥强化术后发生伤椎再骨折的原因之一。除骨水泥分布不均影响伤椎再骨折的发生率外，另有学者[11]分析认为，骨水泥呈团块状形态也是术后发生伤椎再骨折的危险因素，骨水泥呈海绵样分布被认为是较好的分布形态，但若聚集成团块状，未能沿骨小梁间隙蔓延，则与周围松质骨交联界面少，不能深度紧密结合，导致骨水泥区刚度强，骨水泥周围松质骨区刚度弱，易发生再骨折或微骨折。

综上所述，与传统经椎弓根入路相比，改良经椎弓根入路PKP治疗腰椎OVCF能够使骨水泥在椎体内均匀分布，降低骨水泥渗漏率和伤椎、邻椎再骨折发生率。