经肌间隙峡部“T”形植骨钉钩固定治疗腰椎峡部裂

邓志刚，王文治，张磊，汪超，屠敏

(陕西省汉中市南郑区人民医院，1.外四科；2.控感科，陕西汉中 723100)

目前腰椎峡部裂手术方式较多，包括钢丝捆绑技术、钉钩固定技术、椎板螺钉技术等，钉钩固定技术是较常用的术式，但传统术式椎旁肌剥离程度较高，处理峡部断端硬化骨咬除后进行植骨、钉钩加压后远期随访峡部可能短缩，且难以满足峡部断端的植骨量，接触面局限，影响植骨融合率[1]。为进一步降低钉钩固定治疗腰椎峡部裂手术创伤，提高植骨融合率，本科室近年采用经肌间隙入路，采用“T”字形自体髂骨植骨块作为补丁进行椎弓峡部的植骨重建，获得了一定的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2016年1月～2018年1月本院收治的40例腰椎峡部裂患者；年龄8～18岁，平均(13.98±2.54)岁；L4峡部裂4例，L536例；病程4～12个月，平均(6.32±1.24)个月，均接受经肌间隙峡部“T”形植骨钉钩固定，随访2年以上。

1.2 手术方法

患者取俯卧位，取纵向后正中切口，于双侧正中旁1.5 cm打开深筋膜，确定Wiltse肌间隙并进行钝性分离，手指触摸确认关节突关节，采用“S”形拉钩显露椎板及关节突关节外缘。使用巾钳提拉棘突，明确峡部断裂位置，用髓核钳、刮匙等工具将峡部断端增生组织彻底清除，并咬除约2 mm深的硬化骨获得新鲜骨界面，对峡部断端两侧椎板外层皮质采用高速磨钻打磨至轻微渗血，形成“T”形植骨床。随后进行自体髂骨取骨，骨刀截取2块附带外板骨的松质骨，以植骨床规格为标准修剪成“T”字骨块，小心嵌入植骨床并轻敲打实。显露病椎“人字嵴”，人字嵴顶点处开口后调整角度，以开路器进入椎弓根内有“磨砂感”为佳，球探探查明确钉道位置良好，于病椎双侧置入椎弓根螺钉；在对应的椎板下缘安置椎板钩，通过加压器对钉钩纵向加压并旋紧螺母，获得峡部植骨块加压效果。钉钩固定后，采用巾钳提拉棘突明确获得良好的稳定性。留置引流管 2 条，闭合切口。1～3 d后可根据患者具体情况在腰围保护下下床活动。

1.3 观察指标

记录患者手术指标以及围手术期、随访期并发症情况；术前、术后3个月、末次随访时分别使用VAS评分评价疼痛症状、改良Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)[2]评价功能障碍；采用Brown标准评价植骨融合情况[3]。

1.4 统计学分析

2 结果

40例患者均完成治疗，手术时间(82.12±18.21)min，出血量(135.72±13.28)mL，住院时间(6.08±1.66)d，随访(3.04±0.40)年；术后2例发生间歇性腰部疼痛，未做特殊处理自行缓解，无内固定失效、继发神经损伤等并发症发生。所有患者术后3个月、末次随访时VAS评分、ODI指数较术前均显著下降，末次随访较术后3个月更低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1；术后3～6个月所有患者植骨均融合，典型病例见图1。

图1 患者L5双侧峡部裂手术前后X线片(a:术前；b:术后)

表1 手术前后VAS评分、ODI指数比较

典型病例

3 讨论

腰椎峡部裂病因复杂，其机制可能是椎弓峡部反复的微损伤引起关节间缺损，随之出现应力性骨折，因此好发于运动量较大的青少年[4]。手术方式包括钢丝捆绑技术、钉钩固定技术、椎板螺钉技术等，其中钉钩固定较为常见，其不造成棘突、棘上等韧带破坏，提高了节段稳定性，腰椎活动度影响小，还有助于预防椎体滑脱[5]。传统钉钩内固定术为开放式手术入路，自椎板、棘突广泛剥离后进行置钉、植骨等操作，破坏椎旁肌的神经及血供，术后可能因肌萎缩、纤维化等发生慢性腰背部疼痛。另外，青少年患者峡部较细且薄弱，常规植骨峡部断端接触面小，植入骨量少，断端不易愈合，影响融合率，愈合后可能因骨质较少，再次断裂风险增加；钉钩加压后可能造成峡部短缩，影响椎弓原有解剖形态，上下椎关节突咬合关系紊乱，可能再次发生疼痛症状[6]。为弥补常规钉钩固定术的不足，本科室近年采用经肌间隙峡部“T”形植骨钉钩固定进行峡部重建、加压内固定。手术从经典的Wiltse肌间隙进入，能直达患椎后外侧结构，不造成明显的椎旁肌肉损伤，可保留相关韧带完整性，保留脊柱后柱椎旁肌肉附着，能够减少术后慢性疼痛以及脊柱失稳发生率[7]。

本研究术后2例发生间歇性腰部疼痛，未做特殊处理自行缓解，均无内固定失效、继发神经损伤等并发症发生；同时出血量较少、住院时间短，提示该术式具有降低手术创伤、术后恢复较快、降低术后并发症方面的优点，同时早期随访的内固定稳定性能够得到保障[8]。 本研究制备“T”形植骨床并将两髂骨块制定“T”形进行椎弓峡部重建，制备“T”形植骨床时凿除了一定深度的硬化骨，增加了植骨量，“T”形设计强化上关节突、椎板间的联合强度，使植骨融合后椎弓峡部具备良好的强度与长度，更加符合人体正常的生物力学特点[9]。“T”形补丁植骨块与峡部能够获得良好的一期愈合效果，本研究术后3～6月均获得了完全融合：钉钩固定系统安放妥当后，植骨骨块还受到连接棒的加压作用，促进了峡部植骨愈合，术后降低了峡部短缩风险，保障了腰椎稳定性[10]。