参麦散结胶囊联合131I治疗分化型甲状腺癌的近期临床疗效

吴 骥，江国豪，张春银

（西南医科大学附属医院核医学科，核医学与分子影像四川省重点实验室，四川泸州 646000）

甲状腺癌是临床上常见的内分泌肿瘤和头颈部肿瘤[1]。近年有研究发现，甲状腺癌发病率逐年上升[2]，但据相关调查研究显示，甲状腺癌患者10年生存率高达85%以上。目前甲状腺癌主要治疗方案为手术切除+术后碘化钠口服液131I[3]+甲状腺激素，能有效抑制复发[4]。其中术后碘化钠口服液131I 具有清甲成功率高、治疗次数少等优点[5]，治疗后常发生颈部肿痛、情绪波动、免疫功能抑制、局部炎症反应等不良反应，且临床治疗期间，患者对甲状腺残留结节及增大的颈部淋巴结存在过度的恐慌心理等。目前，中医在治疗甲状腺癌方面的作用有：①配合手术、放化疗，减轻放化疗及术后不良反应、提高体力、改善食欲、抑制肿瘤发展，控制病情等方面起到辅助治疗及终末期支持治疗作用；②作为不接受手术和放化疗患者的主要治疗手段[6-7]。参麦散结胶囊为本院自主研发的中成药，功效为益气养阴、软坚散结、活血化瘀，抗肿瘤。故本研究探讨参麦散结联合131I 对分化型甲状腺癌术后患者的临床疗效。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

2017年1月至2018年1月西南医科大学附属医院核医学科门诊分化型甲状腺癌术后首次行131I 治疗88例患者为研究对象。所有患者均符合甲状腺癌的诊断标准。两组患者术前均无远处转移、术后危险度分层为中度危险组患者，131I治疗剂量均按经验性清灶治疗方式治疗及每个患者均口服100 mci剂量。

甲状腺癌的诊断标准及纳入标准：①临床甲状腺癌诊断标准符合中华医学会内分泌学分会制定的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》诊断为DTC；②年龄＞18 岁；③行甲状腺癌全切术手术治疗+病检提示分化型甲状腺癌+术后1 月彩超提示颈部淋巴结显示；④术后卡氏（KPS）评分＞60分。所有患者对治疗过程知情同意，且经本院医学伦理会同意。

排除标准及剔除标准：①合并其他恶性实体肿瘤者；②合并造血系统、心、肺、肾、内分泌等严重疾病者；③妊娠或计划妊娠或哺乳期妇女，有精神病或痴呆史;④对本研究药物过敏者。根据上述标准最终共88 例（男27 例，女61 例，年龄21～69 岁）患者纳入，观察组41例，对照组47例。

1.2 治疗方法

对照组：伤口愈合后或停用左甲状腺素钠4周，维持4周低碘饮食，促甲状腺激素（TSH）检测＞30 mU/L，各项检测完毕后全面评估患者病情以确认无明显131I治疗禁忌证。所有患者禁食禁水2 h后，给予131I 口服2 h 后大量饮水;给予维生素C 含化（每次1片，5～8次/d），保护唾液腺，给予醋酸泼尼松片预防炎症，（一次1～2 片，3 次/d）；2 d 后，给予左甲状腺素钠片替代治疗，1 片/d，后期根据患者甲状腺功能检测结果调整用量。

观察组在对照组基础上加用参麦散结，处方为党参360 g、麦冬180 g、五味子180 g、酸枣仁150 g、茯苓270 g、红花180 g、桃仁180 g、浮小麦420 g、浙贝母120 g，辅料糊精100 g。以上九味，取浙贝母粉碎成细粉，备用；其余党参等八味加水6 倍量煎煮2次，每次1.5 h，滤过，合并滤液，浓缩至相对密度约1.35（50 ℃）的稠膏，加入浙贝母细粉、糊精100 g，混匀，干燥，粉碎，装入胶囊，制成1000粒，即得。口服，一次3～4粒，3次/d，疗程3个月。以上中成药均来自西南医科大学附属医院中药房，符合胶囊剂项下有关的各项规定（2005年版《中国药典》要求）。

1.3 观察指标及方法

中医证候疗效评价：观察患者上述药物治疗前后心悸、声嘶、颈部肿痛等临床症状，参考《中药新药临床研究指导原则》[7]试行，疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。治疗后6个月两组患者术后心悸、声嘶、颈部肿痛等临床症状均有所改善，依据疗效指数≥70%，为显效；30%≤疗效指数＜70%，为有效；疗效指数＜30%，为无效；疗效指数下降≥30%，为恶化。总有效率=［（显效例数+有效例数）/总例数］×100%。

观察指标：①生活质量评价：治疗前后采用KPS评分评价患者生活质量，KPS评分越高，表明生活质量越好；②血清学测定：采用酶联免疫吸附（ELI⁃SA）法检测C 反应蛋白（CRP）水平，化学发光免疫分析（CLIA）法检测甲状腺球蛋白（TG）水平、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）水平；③甲状腺彩超：本研究评估主要内容包括：术后残留腺体的大小及内部回声，是否存在结节，结节大小（3个径线），淋巴结的大小、形态和结构特点[8]。

1.4 数据分析

采用SPSS 22.0软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（）表示，两个均数比较采用独立样本t 检验；治疗前后各指标比较采用配对样本t 检验；两样本率比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

两组疗效比较两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较、差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。观察组总有效率（85.37%）显著高于对照组（43.48%）（P＜0.05），见表1。

表1 两组疗效比较

2.2 生活质量评估

两组治疗前生活质量评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），治疗后两组KPS评分均较治疗前有所升高（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.001），见表2。

表2 两组生活质量KPS评分比较

2.3 两组血液分析指标

两组治疗前血清学指标水平差异无统计学意义（P ＞0.05），治疗后6 个月两组CRP、TG、TgAb 水平显著降低（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.01），见表3。

表3 两组血液分析指标比

2.4 两组甲状腺彩超比较

根据患者术中已行颈部淋巴结清扫，结合术后131I治疗前颈部淋巴结彩超结果未提示发现颈部淋巴结转移灶，将治疗6 个月后淋巴结数量减少为治疗显效，淋巴结无变化或淋巴结缩小者视为有效，淋巴结体积增大或数量增多且颈部淋巴结彩超考虑转移者视为恶化；根据表中淋巴结变化数，计算得出观察组总有效率为85.37%（35/41）；对照组总有效率为53.19%（25/47），观察组总有效率显著高于对照组（P＜0.01）见表4。

表4 两组甲状腺彩超比较[n（%）]]

甲状腺癌在中医学中属瘿瘤范畴，中西医结合对本病的认识，考虑情志因素为本病发病的主要原因，此外还与虚、痰、瘀、热、毒、饮食关系密切。因此中医临床治疗大多以益气养阴、活血化瘀为主[9]。研究表明患者碘化钠口服液治疗后也可导致气、血、津液大量耗伤和机体功能紊乱[9-10]。故本研究拟用益气养阴、活血化瘀、消痰散结之法，提高患者生存及后期生活质量。

3 讨论

研究表明，甲状腺癌术后患者在治疗过程中会产生各种不良反应，严重影响术后生活质量[11]。手术本身属于一种特殊形式的创伤，加之术后放化疗对机体神经内分泌功能影响，导致免疫功能破坏，炎症反应加重，引起后期预后不良[12]。而清甲治疗常出现局部炎症反应（颈部水肿、声音嘶哑，最严重并发症为出现呼吸困难甚至窒息）[13]。本研究发现在使用参麦散结联合131I治疗后期随访患者，其颈部水肿症状较对照组轻。考虑与方中桃仁活血化瘀能减轻患者颈部水肿症状，这与相关文献相符[14]，且观察组治疗后CRP 水平明显降低，可能与麦冬具有抗炎及抑制炎症因子释放及调节免疫功效机制相关[15]，提示本药有助于甲癌术后及131I 治疗后炎症反应及颈部水肿减轻，改善患者生活质量及预后。

甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）作为甲状腺特异性的蛋白，是用于监测DTC 患者治疗后病情变化的主要血清肿瘤标志物。TgAb是针对Tg产生的抑制性自身免疫抗体，因此其为机体免疫功能紊乱的标志。有学者建议将TgAb 作为肿瘤标志物TG 的替补随访指标，用于DTC 患者的治疗效果评价及治疗后随访[16]。本研究发现，观察组血清TG、TgAb水平较对照组明显降低，差异有统计学意义。考虑与本药中党参、麦冬及五味子的抗肿瘤[17-18]作用相关，这也与前期相关研究报道相符[19]。酸枣仁具有刺激固有免疫反应，增强免疫功能的药理作用[20]，综上表明，参麦散结有降低甲状腺癌术后患者血清肿瘤标志物水平，增强机体免疫力作用。

因手术创伤导致应激性炎症反应加重及131I 引起的放射性炎性反应，许多患者出现颈部炎性淋巴结反应性增生。而DTC患者术后最早、最常出现的转移途径为淋巴结转移，因此临床上在随访过程出现的颈部淋巴结增生对患者情绪产生较大影响，进而影响患者预后。本研究发现观察组治疗后颈部淋巴结显著减少、甚至消失。结合随访中颈部彩超淋巴结的径线、形态、结构特点，考虑消失的淋巴结多数为炎性淋巴结，而缩小的淋巴结多数为转移灶，提示可能与本方具有抗肿瘤、抗炎功效相关，证实参麦散结有软坚散结之功效，同时能相应消除患者对新发淋巴结的恐惧心理。但因对颈部淋巴结的变化随访过程中，不会在每次随访怀疑为转移灶时，对每个病灶穿刺活检进行最终确诊。因此本研究中多数患者增生淋巴结的性质（为转移灶或炎性病灶）主要根据彩超及临床肿瘤标志物等结果综合评估，因此对本文参麦散结胶囊散结功效的评定可能具有一定的偏倚。

本研究的不足之处：①样本量不够大且为单中心研究；②随访时间不长，对于患者后期预后评估不够全面；③因本研究考虑后期实用性，纳入评估指标较少，部分研究数据未能获得。上述问题有待在今后的工作中逐步加以解决。

4 结论

参麦散结联合131I 治疗分化型甲状腺癌术后患者疗效确切，能减少炎症反应，降低血清肿瘤标志物水平。可有效改善甲状腺癌术后患者生活质量，治疗效果优于单用131I治疗，对指导临床用药具有一定意义。