儿童腹腔感染相关脓毒症病原菌特征分析

孙燕红，孟宪珍，李 冉

（山东第一医科大学附属济南人民医院：1重症医学科；2儿科，山东济南 271199）

脓毒症是指机体对严重感染的反应失调而导致致命性的器官功能障碍[1]。近年来，随着脓毒症诊断标准的进一步规范，相关诊疗指南的逐步更新，使临床医生对脓毒症的认识得到大幅提高。目前脓毒症、脓毒性休克已经成为儿童重症监护病房的常见危重症，也是导致儿童死亡的主要原因之一[2]。细菌是引起儿童脓毒症的最常见病原体，早期应用合理有效的抗菌药物可迅速杀灭机体内的病原菌，改善预后。但随着抗菌药物在临床的广泛应用，细菌耐药成为影响治疗效果的重要因素。因此，规律开展脓毒症患儿病原菌种类及其耐药性的监测，及时了解病原菌构成及耐药情况变迁对脓毒症的治疗有重要的临床意义。目前国内儿童脓毒症病原菌监测报道的标本选择多以痰液、血液等为主，对腹腔感染的研究甚少。本研究回顾性分析2018年1月至2019年12月入住济南市人民医院儿童重症监护病房的腹腔感染相关脓毒症患儿感染的病原菌种类及耐药情况，为临床合理应用抗菌药物提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会审批后，回顾性分析2018年1月至2019年12月山东第一医科大学附属济南人民医院儿童重症监护病房收治的70 例有明确病原学证据的腹腔感染相关脓毒症患儿的病历资料，其中男51 例，女19 例；年龄1～13 岁，平均（8.01±3.16）岁。其主要原发疾病为化脓性阑尾炎、腹腔脓肿、胆道感染等。脓毒症的诊断标准参照中华医学会儿科学分会急救学组等制订的《儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治专家共识（2015 版）》[3]。腹腔感染诊断标准[4]：有发热、腹痛、腹胀或明显腹膜炎体征；腹腔相关标本细菌学培养阳性；影像学检查或手术证实腹腔感染病变存在。

1.2 标本来源

术中发现腹腔脓液时在严格无菌条件下，用一次性空针吸取1～2 mL，立即送细菌室进行菌株鉴定及药敏实验，或在患儿转入后在无菌条件下取腹腔引流液送检。剔除同一患儿培养的重复致病菌株。

1.3 细菌鉴定及药敏试验

所有操作均严格按照《全国临床检验操作规程》第2 版进行。采用美国BD Phoenix-100 全自动细菌鉴定/药敏检测系统对送检标本做细菌培养、筛选、鉴定。药敏试验结果按照美国临床实验室标准化研究所（CLSI）标准2015 年版进行判定。不敏感率（%）=中介率（%）+耐药率（%）。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。计数资料采用率或百分比描述，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌分布

符合诊断的70 例患儿中共培养到病原菌107株，以革兰阴性菌为主，共分离83 株，占77.57%；革兰阳性菌24株，占22.43%。其中，大肠埃希菌分离最多，60 株，占56.07%；其次为铜绿假单胞菌13 株，占12.15%。革兰阳性菌中，以星座链球菌、咽峡炎链球菌、鸟肠球菌、棉子糖肠球菌为主，分别分离6 株、4株、3 株、3 株，占比分别为5.61%、3.74%、2.80%、2.80%。未发现真菌感染。具体见表1。

2.2 主要革兰阴性菌耐药情况

83株革兰阴性菌以大肠埃希菌和铜绿假单胞菌为主，共占87.95%。铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率较低，仅对氨曲南的耐药率在10%以上。大肠埃希菌对头孢唑啉、氨苄西林、哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦、复方新诺明、环丙沙星、四环素的不敏感率高，均＞60%。对头孢哌酮/舒巴坦、厄他培南、阿米卡星、亚胺培南、美罗培南等耐药率低，但对头孢哌酮/舒巴坦有较高的中介率，达18.33%。对头孢他啶、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦耐药率也较低，保持在5%以下，但对头孢他啶和阿莫西林/克拉维酸的中介率分别达到10.00%、23.33%。主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药情况具体见表2。60 株大肠埃希菌中产超广谱β-内酰胺酶菌株（ES⁃BLs）有22株，占36.67%。

2.3 主要革兰阳性菌耐药情况

革兰阳性菌以草绿色链球菌群细菌为主，共14株，占13.08%。对克林霉素、红霉素耐药严重，达92.86%，对青霉素、头孢噻肟、头孢曲松、左氧氟沙星、万古霉素、利奈唑胺、美罗培南等均保持高度敏感。

2.4 混合感染情况

混合感染者共有35 例，占50.00%（35/70），其中2 种细菌混合感染者32 例，占45.71%（32/70），同时存在3种细菌混合感染者3例，占4.29%（3/70），未发现4 种及以上细菌混合感染的病例。最常见的混合感染模式为大肠埃希菌和铜绿假单胞菌，共10 例（14.29%），其次为大肠埃希菌和咽峡炎链球菌4 例（5.71%），大肠埃希菌和星座链球菌及大肠埃希菌和棉子糖肠球菌均为3例（4.29%）。产ESBLs大肠埃希菌混合感染者13 例，占59.09%（13/22），非产ESBLs大肠埃希菌混合感染者19例，占50.00%（19/38），两者之间的差异经比较无统计学意义（χ2=0.463，P=0.496）。

3 讨论

腹腔感染（intra-abdominal infection，IAI）是常见外科疾病，也儿童时期常见的急腹症，病因及疾病谱涵盖较广[5]，通常和腹腔内某个部位化脓或脓肿有关。阑尾炎、胆道感染及腹壁脓肿是导致儿童腹腔感染常见的原发病[6]。近年来腹腔感染发病率呈逐年增高的趋势，随着医院和社区环境中耐药菌株的出现，初始治疗后大约20%的患者病情会进一步加重，进而引起脓毒症[7]。严重的腹腔感染可因大量的细菌及毒素在短时间内入血，迅速导致全身炎症反应综合征、脓毒性休克等，死亡率可高达35%～40%[8]。因此对于严重腹腔感染的患儿，除早期给予液体复苏并根据病情进行外科手段病灶清除等之外，早期有效的抗感染治疗同样至关重要。目前国内有较多有关成人严重腹腔感染病原菌分布的总结报道，发现病原菌均以革兰阴性菌为主，尤其是大肠埃希菌及鲍曼不动杆菌占据较高比率[9-15]。值得注意的是，在儿童群体可能存在病原菌分布的构成差异，而且有可能存在地区差异。因此，在儿童IAI相关性脓毒症的治疗中除依据相关指南外，还需要根据患者年龄、所在地区医院的病原菌谱及耐药情况监测结果选择强有力的抗菌药物，早期足量应用，以期降低病死率，改善预后。

表3 草绿色链球菌群细菌耐药情况

本研究发现儿童IAI 相关脓毒症的病原菌以革兰阴性菌为主，占77.57%；构成比前3位的细菌为大肠埃希菌（56.07%）、铜绿假单胞菌（12.15%）、星座链球菌（5.61%）。与成人研究的相关文献存在部分差异[9-12]，大肠埃希菌依然是位居首位的病原菌，但鲍曼不动杆菌所占比例甚低，说明儿童腹腔感染相关脓毒症的病原菌分布可能具有独特的流行病学特点，也可能与本研究所选病例均系腹腔感染导致脓毒症的患儿，病例的选择更为严格有关。在针对本病患儿启动初始抗感染治疗时应选择对革兰阴性菌抗菌作用更强的药物。

本研究中，大肠埃希菌是导致儿童腹腔感染相关脓毒症的第1 位病原菌，其中产超广谱β-内酰胺酶菌株（ESBLs）的比率达36.67%，低于赵梅等[16]的报道。大肠埃希菌对儿童常用的抗菌药物耐药情况比较严重。对头孢唑啉、氨苄西林、哌拉西林等β-内酰胺类抗菌药物的不敏感率均在75%以上，对头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟等第二、三代头孢菌素的耐药率在30%以上，甚至对第四代头孢菌素头孢吡肟也有33.33%的耐药率。不过其对哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦等添加酶抑制剂的β-内酰胺类抗菌药物保持较高的敏感性，说明产超广谱β-内酰胺酶是大肠埃希菌对此类抗菌药物产生耐药的主要机制。本研究中所有大肠埃希菌均对碳青霉烯类抗菌药物保持敏感。儿童时期抗菌药物的选择除考虑疗效外，还需特别注意抗菌药物对儿童生长发育的影响。氨基糖苷类抗菌药物有明显的耳毒性、肾毒性，喹诺酮类可致软骨损伤，均不宜常规用于儿童，四环素类可造成儿童恒齿永久性色素沉着，牙釉质发育不全，并可抑制骨骼发育，在8岁以下儿童中禁用。因此在临床治疗用药中，应选择β-内酰胺类抗菌药物的复方制剂，病情严重者可直接选择碳青霉烯类抗菌药物。

革兰阳性菌在儿童IAI 相关脓毒症的病原菌谱中不占主要地位，主要以草绿色链球菌群细菌为主，如咽峡炎链球菌、星座链球菌、少酸链球菌、中间链球菌等。一般认为草绿色链球菌属条件致病菌，致病力弱，但咽峡炎链球菌组较为特殊，林志航等[17]认为，从人体样本中分离出咽峡炎链球菌组细菌时应视其为真正的致病菌。这组细菌对克林霉素、红霉素耐药情况严重，但对常用的β-内酰胺类抗菌药物及万古霉素、利奈唑胺等均保持高度敏感，这与链球菌属细菌中最为常见的肺炎链球菌本地区的耐药情况颇为相似[18]。有研究表明，草绿色链球菌可通过erm基因介导的靶位点修饰对大环内酯类抗菌药物产生耐药[19]，并可能通过ermB基因介导靶位点修饰而出现对大环内酯类、林可酰胺类药物交叉耐药[20]。因此，可依据感染的严重程度以及混合感染可能性而综合考虑选用敏感抗菌药物治疗。

4 结论

本地区儿童IAI 相关脓毒症的主要致病菌为大肠埃希菌、草绿色链球菌群、铜绿假单胞菌等。根据耐药情况，在本病的经验性治疗时可选择β-内酰胺类抗菌药物的复方制剂，对于感染严重，有合并多重耐药菌感染高危因素者，碳青霉烯类联合β-内酰胺类药物是合理的选择。值得注意的是，本研究为单中心研究，入组病例数较少，导致分析结果有一定局限性；而且随着近年抗菌药物应用广泛，疾病的病原菌谱可能逐渐发生变化，耐药性可能随之出现变迁，故应继续长期监测，更好的指导治疗。