糖尿病对高血压患者血压变异性的影响及其与甲状腺功能的相关性分析①

张 亮，王 宁，娜迪拉，尹明月，李秋菊

（新疆医科大学1第一附属医院干保中心综合内二科，2第七附属医院内分泌科，乌鲁木齐 830054）

2型糖尿病（T2DM）和原发性高血压是导致心血管事件的主要原因，其伴发率可达50%，联合作用对机体的不良影响呈现协同效应。甲状腺激素（thy⁃roid hormone，TH）对能量代谢平衡至关重要，并参与胰岛素作用和血糖调节[1-2]。甲状腺激素的小幅度变化即会使心血管疾病的发病率和死亡率增加20%～80%[3]。有研究认为亚临床甲减患者，即使正常血压者，甲减也是舒张压非杓形昼夜节律异常的独立危险因素[4]。甲状腺功能在2型糖尿病合并高血压患者血压变异性（BPV）中是否发挥作用，尚未见报道。本研究以甲功正常的原发性高血压患者为研究对象，对比合并2型糖尿病与非糖尿病患者之间血压变异的特点，及其与甲状腺功能的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2020年9月－2021年5月在新疆医科大学第七附属医院全科内分泌科患者200例，其中，男性102例，女性98例。其中高血压合并2型糖尿病患者100例（试验组），单纯高血压而血糖正常者100例（对照组）。纳入标准:高血压符合《中国高血压防治指南2018修订版》诊断标准[5]，2型糖尿病诊断符合1999年WHO颁布的2型糖尿病诊断标准；年龄≥18岁，性别不限。排除标准:继发性高血压、高血压急症、睡眠呼吸暂停低通气综合征、冠心病史、急性冠脉综合征、心力衰竭、急性脑卒中、肝功能不全、肾功能不全、甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进症、亚急性甲状腺炎、下丘脑-垂体-肾上腺疾病、妊娠、恶性肿瘤等。

1.2 方法

1.2.1 病史采集 收集研究对象性别、年龄、现病史、高血压病病程、糖尿病病病程。

1.2.2 体格检查 测量体重（kg）、身高（cm），计算体质指数（body mass index,BMI)。诊室坐位血压测量:选择水银血压计，患者静坐5 min，连续测量3次，取平均值。

1.2.3 动态血压监测 选择非优势臂行24 h动态血压。以24 h的收缩压、舒张压标准差（standard devia⁃tion，SD）和变异系数（coefficient of variability，CV）作为评价BPV的指标。检测结果有效数据必须达到80%以上，测量数据的有效范围：收缩压60～260 mmHg，舒张压40～160 mmHg。

1.2.4 血生化检测 由肘静脉抽取清晨空腹静脉血，测定糖化血红蛋白（glycolated hemoglobin A1c,HbA1c）、空腹血糖（fasting blood glucose,FBG）、餐后2 h血糖（2 h-postprandial glucose，2 h PG）、总胆固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceide,TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein-cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipopro⁃tein-cholesterol,LDL-C)、同型半胱氨酸（HCY）。化学发光免疫分析法测定游离甲状腺原氨酸（free thy⁃ronine，FT3）、游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）、促甲状腺激素（thyrotropic hormone，TSH）。

1.3 统计学分析采用SPSS22.0软件分析，符合正态分布或近似正态分布的计量资料用均数和标准差（±s）表示，用单因素方差分析，计数资料采用百分数表示，用χ2检验，采用pears on相关分析，用多元线性回归分析影响因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较两组患者年龄、高血压病史、诊室收缩压、诊室舒张压差异无统计学意义（P＞0.05）。试验组的FBG、HbA1c、TC、TSH均高于对照组，HCY低于对照组（表1）。

2.2 两组动态血压参数比较两组试验组24 h舒张压变异性、24 h收缩压变异性、动脉硬化指数均高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表1 试验组与对照组一般资料比较

表2 两组动态血压参数比较（±s）

表2 两组动态血压参数比较（±s）

项目24h平均收缩压/mmHg 24h平均舒张压/mmHg 24h收缩压变异性24h舒张压变异性24h收缩压负荷/%24h舒张压负荷/%动脉硬化指数/%试验组138.68±18.43 82.68±11.60 13.57±1.23 9.53±1.68 24.60±5.14 7.65±1.62 50.00±16.77对照组130.89±15.98 79.60±9.55 11.37±0.96 8.79±0.64 22.48±2.15 5.16±1.41 38.78±19.56 P值0.19 0.34 0.03 0.03 0.05 0.01 0.04

2.3 两组甲状腺功能及血压变异相关性分析对照组甲状腺功能指标与血压变异指标之间无相关性。多元逐步回归分析显示:试验组收缩压变异性与TT4负相关，舒张压变异性与TT3正相关，收缩压负荷与TT3正相关，舒张压负荷与促甲状腺激素(TSH)负相关。见表3。

表3 试验组甲状腺功能与高血压参数的相关性分析

3 讨论

血压水平与脑卒中、冠心病、心血管病死亡风险呈连续、独立、直接的正相关关系。血压变异性（BPV）即血压波动性反映了血压随心血管变化的昼夜节律在一个时间段内波动的范围。血压的昼夜节律适应机体活动变化，能有效保护心、脑、肾等重要脏器的结构和功能[5]。

BPV包括一天内的血压变异、天与天之间的变异等[6]，本研究使用动态血压检测系统，观察一天内的BPV情况。本研究结果显示，正常甲功状态下，高血压非糖尿病患者未显示出甲功与BPV的相关性，而糖尿病合并高血压患者的收缩压变异性与TT4呈负相关，即在正常范围内，随着TT4的升高，收缩压变化越平缓；TSH与收缩压变异性呈负相关。提示，糖尿病对高血压患者的BPV有确定影响，此结果与此前研究相似。已有研究对比了糖尿病、非糖尿病患者BPV对颈动脉内-中膜厚度（carotid intima-media thickness，C-IMT）的影响，显示在糖尿病患者中，夜间收缩期BPV与平均C-IMT和平均球部IMT独立相关[7]。相比之下，在非糖尿病患者中，日间和24 h收缩期BPV与平均C-IMT呈正相关，但在调整了年龄和性别等基线特征后并非独立。

有研究发现，BPV与平均血压值成正比关系，因此高血压患者的BPV通常高于正常血压者，平均血压值的降低会导致BPV成比例的降低[8-9]。一天内的BPV主要受中枢神经因素、反射性自主调节、动脉和体液系统弹性特性的改变以及流变学和力学因素的影响[10]。而糖尿病患者往往存在中枢神经系统及自主神经的改变，从而对BPV产生影响。

糖尿病影响BPV，同样，BPV也影响糖尿病及其并发症。一项关于2型糖尿病成人患者的微血管并发症（microvascular complications，MiCs）、高血压介导的器官损害（hypertension-mediated organ damage，HMOD）与血压变异性关系的Meta研究结果显示，收缩压变异性与全因死亡率、主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACEs）和MiCs相关，而舒张压未显示相关性[11]。

TH影响心脏电生理、收缩力和血管系统。研究显示，亚临床甲减与冠心病(CHD)风险增加有关，增加脑血管病风险，与高血压相关，但亚临床甲亢与高血压无相关性[12-13]。此外，TH还与血脂、心率等密切相关。TSH减少内皮一氧化氮(NO)合酶的表达，从而影响血压。TH对神经系统的调控作用，对自主节律也有明显影响[14]。本研究显示，TT4与收缩压变异性呈负相关。提示TH在血压稳定性方面存在调控作用。2型糖尿病与甲状腺功能也存在密切关系。胰岛素抵抗、糖代谢通过瘦素与下丘脑-垂体-甲状腺轴产生密切联系[15]。

综上所述，糖代谢、甲状腺功能、血压变异性之间存在着密切关系，甲状腺功能正常的原发性高血压患者，糖尿病对收缩压变异性、舒张压变异性均有改变，但TT4只与收缩压变异性相关。血压变异会增加心脑血管、糖尿病微血管并发症的发生率，因此，重视三者之间的相关性，对改善患者临床预后有重要意义。