罗哌卡因联合舒芬太尼连续股神经阻滞超前镇痛对膝关节置换术患者膝关节主动屈曲度的影响

刘 卫

湖南省宁乡市人民医院 410600

膝关节是结构、功能复杂且重要的关节，调查显示，该疾病发病率逐年上升。膝关节置换术虽能有效治疗膝关节炎，但术后疼痛感影响预后。连续股神经阻滞是临床常用的优于单独静脉自控镇痛方式[1]，镇痛效果好，而且对下肢静脉血栓具有预防作用。但罗哌卡因作为首选局麻用药，浓度过高时会减弱股四头肌肌力，低剂量又会增加阻滞不完善的担忧[2]。因此，临床多采用阿片类药物和罗哌卡因复合镇痛的方案[3]。舒芬太尼与局麻药物配伍，可阻滞神经，降低局麻用药浓度，保证镇痛效果。本文选取行膝关节置换术的患者为对象，探讨罗哌卡因和舒芬太尼联合连续股神经阻滞超前镇痛的效果及对患者膝关节主动屈曲度的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取84例于2019年5月—2020年5月在我院行膝关节置换术的患者进行分析。入选标准：符合膝关节炎诊断标准和膝关节置换术指征[4]；年龄≥18岁；ASA Ⅱ或Ⅲ级；依从性良好者；沟通无障碍者；知情本项研究并签署意向书者。排除标准：合并严重呼吸、循环系统疾病者；合并严重感染者；凝血功能障碍者。本研究已获得我院医学伦理委员会批准。将患者随机均分为对照组和治疗组，各42例。对照组：男25例，女17例；平均年龄(54.62±6.27)岁；ASA分级：Ⅱ级23例，Ⅲ级19例。治疗组：男23例，女19例；平均年龄(55.02±5.61)岁；ASA分级：Ⅱ级21例，Ⅲ级21例。两组一般临床资料对比差异不明显(P>0.05)。

1.2 治疗方法 两组术前均给予常规禁食、禁饮干预，术中进行心电监护、血氧和氧分压监控。常规开放外周静脉通路，静脉注射芬太尼0.05mg和咪达唑仑1mg。在神经刺激仪和B超引导下，于腹股沟下方和股动脉外侧探测股神经，观测到髌骨上抬动作即接近股神经。置管后置入超前镇痛药物行股神经阻滞，对照组患者注射0.5%盐酸罗哌卡因(规格：10ml∶75mg，批准文号：国药准字H20052716，生产厂家：齐鲁制药有限公司)15ml，治疗组患者注射0.25%罗哌卡因15ml和0.8μg/kg舒芬太尼(规格：1ml∶50μg，批准文号：国药准字H20054171，生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司)。注射完毕15min后，采用皮肤表面针刺法对阻滞效果测定。阻滞完成后，行瑞芬太尼和丙泊酚靶控全麻诱导，安置喉罩，术中行静吸复合麻醉。缝皮结束前，静脉注射芬太尼0.1mg和曲马多200mg。两组患者术毕后，启动连续股神经阻滞自控镇痛泵，0.25%罗哌卡因150ml，3ml/h，锁定时间60min。

1.3 观察指标 (1)阵痛情况：采用视觉模拟评分法(VAS)测定患者术后1d、2d、3d RVAS、AVAS和PVAS评分。0分为无痛，10分为剧烈疼痛。(2)膝关节主动屈曲度：观察患者术后1d、2d、3d膝关节主动屈曲度。(3)临床指标：手术时间、麻醉时间、止血带时间、术后住院时间。(4)不良反应：恶心呕吐、下肢麻木、皮肤瘙痒、嗜睡。

2 结果

2.1 阵痛情况 两组术后1d、术后2d、术后3d的RVAS评分、AVAS评分和PVAS评分逐渐下降，相比对照组，治疗组下降明显，组间比较差异具有统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组不同时间点阵痛情况比较分)

2.2 临床指标和膝关节主动屈曲度 两组手术时间、麻醉时间、止血带时间和术后住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组术后1d、术后2d和术后3d的膝关节主动屈曲度均高于对照组，差异显著(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床指标和膝关节主动屈曲度比较

2.3 不良反应 两组不良反应总发生率相近(χ2=0.501，P=0.479>0.05)。见表3。

表3 两组不良反应比较[n(%)]

3 讨论

膝关节置换术是治疗膝关节炎的有效方法，可显著提高患者生活质量，但因术后明显的疼痛感，使患者出现股四头肌痉挛等严重情况，在一定程度上影响早期功能锻炼。而术

后早期进行主动和被动训练是改善术后假体功能，提高手术治疗效果的关键。其中，静脉自控镇痛、硬膜外自控镇痛、连续股神经阻滞镇痛是膝关节置换术后常用的镇痛方式[5]。但因大量阿片类药物应用，静脉自控镇痛术后并发症较多。硬膜外自控镇痛受术后使用抗凝剂应用限制。相比之下，连续股神经阻滞镇痛效果最好，有助于患者早期功能锻炼，改善假体功能，减少并发症。但临床实践显示，罗哌卡因等单一局麻药存在浓度过高过度阻滞，浓度过低阻滞不完善的弊端。且罗哌卡因与神经组织亲和力低，起效缓慢。

多项临床研究证实[6-7]，阿片类药物具有增强局麻药物镇痛效果的价值，其作用于外周阿片受体发挥镇痛效果。牛竞辉等[8]将10μg舒芬太尼+甲磺酸罗哌卡因关节腔内注射，镇痛效果优于甲磺酸罗哌卡因单独注射。舒芬太尼是选择性μ阿片受体激动剂，一种新型脂溶性、强效阿片类止痛药。舒芬太尼是芬太尼的N-4位取代衍生物，镇痛效果是芬太尼的6倍，具有良好血流动力学稳定性，能保证充足心肌供养，麻醉持续时间长，对呼吸抑制作用小。

膝关节周围神经和血栓丰富，膝关节置换术创伤大，术中使用止血带，术后疼痛剧烈等因素严重影响了早期膝关节功能恢复。本文中，治疗组患者术后1d、术后2d、术后3d的RVAS评分、AVAS评分和PVAS评分均明显低于对照组。表明小剂量舒芬太尼可有效弥补罗哌卡因浓度下降而出现的镇痛时间缩短。有研究称，过度阻滞会影响患者早期功能锻炼，本文中，治疗组患者术后1d、术后2d和术后3d的膝关节主动屈曲度均明显高于对照组。这均得益于舒芬太尼良好的术后镇痛效果，有助于术后恢复。治疗安全性方面，联合舒芬太尼并未增加不良反应。

综上所述，罗哌卡因和舒芬太尼连续股神经阻滞超前阵痛可显著缓解膝关节置换术患者疼痛，提高术后膝关节康复效果，降低并发症发生率。