类风湿关节炎合并2型糖尿病临床特点分析*

于 哲 周 俊 徐 艳 高 玲 臧银善

江苏省宿迁市第一人民医院 江苏省人民医院宿迁分院风湿免疫科 223800

类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一种以累及周围关节为主的系统性、炎症性自身免疫疾病，其病程特征为慢性、对称性、侵袭性、进行性、致残性。RA患病率为0.28%～0.45%，我国约有500多万的患者。临床发现，类风湿关节炎患者中部分同时存在糖尿病症状，其出现代谢综合征的比例较高[1]。RA合并2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)的患者在疾病达标治疗上更为困难。因此，探讨RA合并T2DM的临床特点对RA和T2DM 的达标治疗具有重要的意义。本研究以我院2015年11月—2019年10月311例RA患者为对象，具体分析RA合并2型糖尿病患者的临床特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年11月—2019年11月在我院就诊的311例类风湿关节炎患者为研究对象，所有患者的RA诊断均符合美国风湿病学会(ACR)1987年修订或2010年ACR/EULAR修订的RA分类标准[2-3]，2型糖尿病诊断符合世界卫生组织(WHO)1999年诊断标准。按照是否合并T2DM将患者分为两组：52例合并T2DM的患者作为观察组，其中男7例，女45例，年龄46～79岁，平均年龄(60.56±7.94)岁；259例未合并T2DM的RA患者作为对照组，其中男66例，女193例，年龄18～81岁，平均年龄(64.70±12.42)岁。全部患者均排除伴有其他结缔组织病变、严重感染、肝肾功能障碍、其他代谢性疾病。

1.2 方法 采用横断面研究及回顾性分析，记录患者的病史资料，包括性别、年龄、体重、身高、身体质量指数(BMI)、家族史、个人史、病程；治疗情况包括激素的用量和疗程，改善病情抗风湿药(DMARDs)的应用，包括硫酸羟氯喹(HCQ)、甲氨蝶呤(MTX)、来氟米特(LEF)、柳氮磺吡啶(SASP)、雷公藤多苷及生物改善病情抗风湿药(biDMARDs)的应用等；实验室检查包括血常规红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、类风湿因子(RF)、抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体、空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、白介素-6(IL-6)、抗肿瘤坏死因子(TNF-α)及干扰素(IFN-γ)等。评估RA的疾病活动评分包括DAS28-ESR、DAS28-CRP、简化的疾病活动指数(SDAI)、临床疾病活动性指数(CDAI)及疼痛视觉模拟评分法(VAS，0～10)，计算所有RA患者的DAS28、SDAI、CDAI评分。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 本组311例RA患者中，合并T2DM的患者52例，患病率为16.72%(52/311)，远高于本地区成人的患病率6.57%(3 304/50 321)[4](χ2=51.497，P=0.000)，其中男性RA患者T2DM患病率9.59%(7/73), 高于本地区成人男性T2DM患病率5.51%(1 358/24 657)，但差异无统计学意义(χ2=2.325，P=0.127)；女性RA患者T2DM患病率为18.91%(45/238)，高于本地区成人女性T2DM的患病率7.58%(1 946/25 664)，差异具有统计学意义(χ2=42.823，P=0.000)。男性RA患者T2DM的患病率低于女性患者，但差异无统计学意义(χ2=3.484，P=0.062)。

本组病例中，观察组平均年龄、年龄≥60岁占比和BMI均高于对照组(P<0.05)，RA病程长于对照组(P<0.05)；两组在吸烟史、饮酒史方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者实验室检查结果比较 从实验室检查结果看，观察组FBG、LDL-C、HbA1c、ESR及CRP水平较对照组差异均有统计学意义(P<0.05或0.01)，而两组RF、抗CCP抗体及IL-6、TNF-α、IFN-γ水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者实验室检查结果比较

2.3 两组患者疾病活动评分比较 在疾病活动评分方面，观察组DAS28-ESR、DAS28-CRP、SDAI、CDAI、VAS均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或0.01)。见图1。

图1 两组患者疾病活动评分比较

2.4 两组患者治疗情况比较 在治疗上，观察组糖皮质激素使用率高于对照组(P=0.000)；两组使用激素的患者在累积剂量、日均剂量及疗程方面，比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组HCQ的使用率小于对照组(P=0.045)，两组在MTX、生物制剂及联合用药方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗情况分析

3 讨论

类风湿关节炎作为一种炎症性自身免疫疾病，可合并糖尿病(DM)、心血管疾病(CVD)等，CVD是RA的主要死亡原因之一[5]，而DM是CVD的重要危险因素，临床上缺乏对RA合并T2DM的认识。国内研究[1]发现糖尿病合并RA的患者较单纯糖尿病患者有更多的合并症，血糖控制更加困难。国外学者认为，RA患者糖代谢紊乱易发展为临床糖尿病、糖耐量降低或胰岛素抵抗，是DM的高危人群,从而导致心血管事件的风险增加[6-7]。

研究发现，本组RA患者T2DM的患病率远高于本地区成人的患病率，其中女性RA患者T2DM患病率高于本地区成人女性T2DM的患病率，提示RA患者更容易发生T2DM，且女性更容易发病，可能与RA的炎症因素有关[8-9]。本文结果显示，女性RA患者T2DM的患病率高于男性RA患者，但差异无统计学意义(P>0.05)，可能与样本量偏少有关。观察组平均年龄、年龄≥60岁患者比例、平均病程及平均BMI均高于对照组(P<0.05)，与国外研究相符[10]。两组在吸烟史、饮酒史方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。以上研究结果提示，年龄、病程、肥胖程度可能是RA发生T2DM的危险因素。

从实验室检查结果中发现，观察组存在糖及脂代谢的紊乱，其FBG、LDL-C、HbA1c及炎症指标ESR、CRP均明显高于对照组(P<0.05)，与文献[11]的研究结果相一致，提示升高的炎症反应容易发展为胰岛素抵抗和T2DM，CRP具有预测价值[12-14]。在RF、ACCP水平上之间无显著性差异(P>0.05)；在细胞因子IL-6、TNF-α、IFN-γ水平上两组之间无明显差异，与皮慧[15]的研究不一致，可能与本组病例检测的样本量偏少有关，有待于进一步研究。从疾病的活动度看，观察组在DAS28-ESR、DAS28-CRP、SDAI、CDA、VAS方面均高于对照组(P<0.05)，与文献[15]研究相一致，提示RA疾病活动度越高越容易引起胰岛素抵抗，从而导致糖代谢紊乱越明显，不利于RA及T2DM的达标治疗。

本组病例多数的患者曾在社区医院治疗，观察组糖皮质激素的使用率高于对照组(P<0.05)，提示激素可能与T2DM的发生和血糖水平相关；使用激素的患者中，两组在累积剂量、使用疗程和日均剂量方面比较无显著性差异(P>0.05)；在传统DMARDs使用上，对照组患者HCQ使用率高于观察组(P<0.05)，可能与HCQ具有血糖保护作用及降低DM的发病风险有关[16]。两组患者的生物制剂使用率较低，主要由于本地区的经济水平偏低、药物价格较高及患者的认识水平不足所致。

本研究表明，类风湿关节炎患者2型糖尿病患病率高于本地区成人T2DM患病率，RA病程长、高龄、肥胖及女性患者更容易发生T2DM；合并2型糖尿病的类风湿关节炎患者疾病活动度更高，糖皮质激素使用可能是其危险因素，而硫酸羟氯喹使用可能是其保护因素。本研究为单中心、回顾性、横断面研究，样本量偏少，尚不能完全揭示RA合并T2DM的临床特点和危险因素，有待于进一步进行多中心、前瞻性研究，以利于RA合并T2DM患者的双重达标。