MIS-TLIF术联合减压术治疗腰椎管狭窄的效果及安全性分析

代耀军 卢中道 杨 勇

郑州市骨科医院(河南 郑州 450000)

腰椎管狭窄症属于常见腰椎病，多发于中老年，临床多表现为下肢无力麻木、长期腰腿痛、行动困难、间歇性跛行，导致患者的行动能力受到严重影响[1]。目前，临床多采用保守方式治疗腰椎管狭窄症患者，但腰椎管狭窄症严重者需要手术对椎管减压。传统的治疗方法PLIF，疗效尚可，具有术野清晰，操作简便的特点，但存在一定缺陷，PLIF对腰椎结构损伤较大，安全性较低。有研究报道[2]，MIS-TLIF联合减压术，能够降低对腰椎肌肉的损伤，并减少出血量，具有较高的疗效以及安全性。因此，笔者选取我院2015年1月-2018年1月收治的80例中老年腰椎管狭窄患者，探讨疗效以及安全性，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2015年1月-2018年1月确诊为腰椎管狭窄的80例患者。按随机数字表法分为对照组和观察组两组，每组40例。其中对照组：男性21例，女性19例，年龄45～85岁，平均年龄(57.23±7.21)岁，病程6月-20年，平均病程(4.32±1.31)年。观察组：男性20例，女性20例，年龄45～85岁，平均年龄(57.57±7.01)岁，病程6月～20年，平均病程(4.51±1.29)年。纳入标准：(1)符合腰椎管狭窄症诊断标准[3]：①腰腿痛或间歇性跛行，下肢麻木、无力，保守治疗无效；②影像学检查为双侧侧隐窝狭窄、中央管狭窄，具有手术指征；③腰椎确定为退变的单节段椎间盘；(2)初治患者。排除标准：(1)运动神经元病、骨质疏松症；(2)腰椎滑脱、双侧椎间孔狭窄；(3)凝血障碍、免疫障碍患者；(4)妊娠、哺乳期女性。两组患者的一般资料经比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 观察组采用MIS-TLIF联合单侧入路双侧减压术法：(1)患者全麻后，标记椎弓根部位，确定手术切入点；(2)通过标记切开皮肤，并切开腰背肌筋膜，分离肌间隙，外露关节；(3)通过进针点，开路椎弓根方向开口、攻丝；(4)上位椎体置入椎弓根螺钉，减压侧安置微创通道，并清除病变关节；(5)显微镜下，切除黄韧带，显露椎间盘，并松懈神经根；(6)椎间融合器试模后，清理椎间隙，椎间隙前方填入碎骨块，椎间隙后方植入椎间融合器；(7)减压一侧后，床位进行对侧倾斜15°左右，并调整微创通道方向，切除对侧骨赘、黄韧带，确认好神经根状态，进行松懈减压；(8)减压侧的下位椎体，植入椎弓根螺钉，并去掉微创通道；(9)确认椎间融合器、椎弓根螺钉位置合适后，安置连接棒，用于恢复前凸状脊柱，并在切口安装引流管，逐层缝合。

对照组采用PLIF：(1)通过标记，依次切开皮肤、腰背肌筋膜，外露关节突，双侧置入椎弓根螺钉；(2)清除病变节段黄韧带，露出硬膜囊，并松懈神经根；(3)冲洗椎间隙，前方置入自体碎骨，后方置入椎间融合器；(4)双侧安装连接棒、引流管，并缝合伤口。

两组患者术后2d给予消肿、抗感染等对症治疗，于1-2d末拔出引流管，并进行腰椎康复锻炼，定期检查恢复状况。

1.3观察项目 (1)观察两组患者术中出血量，术后引流量、卧床时间、住院时间；(2)采用腰椎骨科协会评估法(JOA评分)、腰痛视觉模拟评分法(VAS评分)，评定术前、术后3个月、6个月的两组患者恢复情况，其中腰椎JOA评分越低，则功能障碍越明显，腰痛VAS评分越高，则疼痛程度越严重；(3)术后1年随访，调查两组患者并发症发生情况；(4)采用MacNab标准进行疗效判定：①差：术后症状不佳，神经根受损，需二次手术；②可：术后症状有所改善，但不能自由活动；③良：术后症状明显减轻，能够适度活动；④优：术后主要症状基本消失，能日常活动、工作。优良率=(优例数+良例数+可例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1比较两组围手术期相关指标 围手术期，观察组术中出血量，术后引流量、卧床时间、住院时间均低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 比较两组围手术期相关指标

2.2比较两组术前、术后腰椎JOA评分、腰痛VAS评分 术后3个月、6个月，观察组腰椎JOA评分、腰痛VAS评分均优于同期的对照组(P<0.05)，见表2。

表2 比较两组术前、术后腰椎JOA评分、腰痛VAS评分(分，

2.3并发症 术后1年随访，对照组出现2例切口感染，4例硬膜囊撕裂，2例内固定松动，观察组出现1例硬膜囊撕裂，1例内固定松动，观察组并发症发生率5.00%，低于对照组为20.00%(Zc=2.0525>1.9600，P<0.05)。

2.4疗效判定 对照组差10例，可14例，良10例，优6例，观察组差3例，可14例，良12例，优11例，观察组总优良率92.50%，高于对照组为75.00%(Zc=2.0788>1.9600，P<0.05)。

3 讨论

腰椎管狭窄是增生关节突关节、形成椎体骨赘、椎间盘突出、韧带肥厚等一系列病理过程引起的腰椎病[4]。有研究报道[5]，随着年龄的增长，腰椎管狭窄症的发病率逐年升高，这可能与骨质疏松相关。骨质疏松会导致椎间随体积增加而含水量降低，从而产生骨赘，韧带与脊椎间隙形成血肿，椎管狭窄等现象，降低了脊柱稳定性，引发腰椎管狭窄症[6]。腰椎管狭窄患者的治疗方式分为手术治疗、非手术治疗。非手术治疗通过硬膜外注射、药物治疗、物理治疗等进行保守治疗，保守治疗具有较高的安全性，能够消除炎症水肿，缓解神经压迫，减轻临床症状，但不能消除椎管的纤维增生，且能够加重病情严重程度，因此，腰椎管狭窄严重患者的保守治疗效果不佳。腰椎管狭窄的手术治疗，能够消除纤维增生、骨质增生，有研究报道[7]，术后随访采取保守治疗的腰椎管狭窄严重患者，观察结果发现患者临床症状加重。目前，应用最广泛的腰椎管狭窄手术治疗方式是PLIF[8]。传统PLIF治疗方式属于椎间融合术，通过融合器的植入，扩张椎管间隙，用于脊柱曲度的恢复，具有较高的稳定性[9]。同时，融合器的植入可以减轻神经压迫的症状，缓解腰椎管狭窄的腰腿痛症状。PLIF术中的椎弓根螺钉，能够有效加强融合器的稳定性，有助于患者的康复锻炼，缩短腰椎管狭窄的恢复期[10]。有研究报道[11]，PLIF治疗腰椎管狭窄患者的骨性融合率约为90.00%，因此，临床应用PLIF疗效尚可，但存在一些弊端[12]：(1)椎旁肌肉剥离，导致肌肉神经损伤，可延长痊愈时间，并增加了腰背疼并发症的发生率；(2)关节突关节、韧带等后部结构的破坏，会造成脊柱稳定性降低，严重影响治疗效果。后部结构是椎旁肌肉固定点，起到稳定脊柱的作用，因此，术中需要尽可能减少对后部结构的损害；(3)双侧椎弓根螺钉固定，虽然能够提高脊柱稳定性，但会导致骨量丢失，影响骨性融合[13]。

MIS-TLIF术能够弥补传统PLIF的一些弊端，有研究报道[14]，MIS-TLIF的效果优于传统手术方式，能够缩短有效改善腰椎管狭窄症的预后。本研究结果显示，围手术期，观察组术中出血量，术后引流量、卧床时间、住院时间均低于对照组(P<0.05)，表明MIS-TLIF术联合减压术治疗腰椎管狭窄，能够缩短患者的恢复时间。术后3个月、6个月，观察组腰椎JOA评分、腰痛VAS评分均优于同期的对照组(P<0.05)，表明MIS-TLIF术联合减压术，能够显著缓解患者的临床症状，疗效确切。笔者选用MIS-TLIF联合减压术治疗中老年腰椎管狭窄患者，具有以下几处特点[15]：(1)采用清除病变节段，打开椎间孔的方式，能够避免椎旁肌肉剥离，韧带的过多损伤，导致后部结构所受的影响降低；(2)术中通过肌肉间隙，向周围牵开肌肉，使得牵引力均匀分布，从而降低肌内压，避免肌肉萎缩并发症的出现；(3)术中肌肉组织损伤少，且手术切口小，导致患者出血量少，且疼痛程度较轻；(4)椎骨周围组织的较低损伤，能够缩短患者卧床时间，使患者尽早进行康复锻炼，从而减少下肢血栓、褥疮等并发症的出现[16]。观察组并发症发生率5.00%，低于对照组为20.00%(P<0.05)，表明MIS-TLIF术联合减压术治疗腰椎管狭窄患者，具有较高的安全性。观察组总优良率92.50%，高于对照组为75.00%(P<0.05)，进一步表明MIS-TLIF术联合减压术治疗腰椎管狭窄，效果显著，优于传统治疗方式。

综上所述，采用MIS-TLIF术联合减压术治疗腰椎管狭窄，恢复效果好，能够缓解临床症状，且具有较高的安全性，疗效满意，值得应用。