改良中间入路对LRHC手术相关指标及术后并发症的影响

谢维，王希，杨静，肖凌晖

广东省惠州市第一人民医院胃肠外科，广东惠州 561001

结肠癌为消化系统常见疾病，根据中国国家癌症中心的数据统计，我国目前每年结肠癌的新发病例数约37万人，且发病年龄呈年轻化趋势[1]。腹腔镜根治性右半结肠切除术（aroscopicright hemicolectomy，LRHC）治疗该疾病的有效手段。临床传统入路是由下至上、由外至内将肠系膜分离，但此入路与恶性肿瘤手术“肿瘤无接触”原则相悖，且清扫淋巴结较为复杂[2]。为此探求更为合理的入路具有重要意义。改良的中间入路是采用以胰头前区域为中心进行的由上至下进行分离的手术，或许其在LRHC术中可达到不错效果，为此该研究方便选取2014年2月—2018年10月该院收治的70例患者为研究对象，将讨LRHC手术中采用改良中间入路对结肠癌患者相关指标及术后并发症的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经患者同意且医院伦理委员会批准，方便选取该院收治的70例行LRHC结肠癌患者，按照抽签分组法分为对照组（n=35）和观察组（n=35）。对照组：女15例，男20例；平均年龄（56.36±4.09）岁；平均功能状态评分（90.23±5.32）分；肿瘤位置：右半横结肠8例，盲肠4例，升结肠16例，肝区结肠7例；TNM分期：I期6例，II期16例，Ⅲ期13例。观察组：女16例，男19例；平均年龄（56.45±4.10）岁；平均功能状态评分（90.20±5.34）分；肿瘤位置：右半横结肠7例，盲肠3例，升结肠17例，肝区结肠8例；TNM分期：I期7例，II期17例，Ⅲ期11例。上述资料两组对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①经肠镜检查提示为单发病灶者；②手术危险程度分级≤3级者；③病灶直径＜6 cm者；④麻醉耐受者。⑤所选病例均通过医院伦理委员会的批准，患者及家属均知情同意。

排除标准：①术前以发生肠穿孔行急诊手术者；②既往存在结直肠史者；③合并心、肝、肺等功能不全者；④病灶直径＞6 cm者。

1.2 方法

对照组予以传统入路：先在脐孔处作1 cm切口，气腹建立后置入腹腔镜，在脐左侧腹直肌外缘处作主操作孔，脐两侧的左右麦氏点和右侧腹直肌外缘处为辅操作孔，然后明确病变部位及切除范围，依次切开右侧腹膜游离末端回肠、回盲肠及升结肠，然后变化患者体位至脚低头高，将肝结肠及胃结肠韧带游离后，切断右半结肠，并清扫淋巴结及结扎血管。然后将脚低头高位更换至平卧位，将肠管拉出，近端切到终段回肠大于15 cm左右，远端切到横结肠右侧半。

观察组予以改良中间入路：对腹腔进行探查，离断大网膜右侧及胃结肠韧带，自胰颈部沿胰腺下缘自左到右将横结肠系膜的前页切开，充分显露横结肠系膜前页后进入筋膜间隙，依次显露结肠中静脉、胃网膜右静脉、右结肠静脉、胰十二指肠前上静脉及Henle干。对于行LRHC者在胃网膜右静脉汇合处离断右结肠静脉，结扎结肠中血管右支后切断；对行LRHC+全肠系膜切除者则从根部游离，然后切断胃网膜右动脉，并显露胰十二指肠前上静脉与胃网膜右静脉汇合部位，离断结肠中静脉根部。然后将手术转至横结肠下进行，垂直提起横结肠系膜，游离显露右结肠及结肠中动脉并从根部切除。按术前预定范围将横结肠系膜切除并断横结肠边缘的血管，全程显露体内肠系膜上静脉外科干。对行LRHC+全肠系膜切除者将Henle干从根部结扎离断，提起回结肠血管切开系膜并分离，将右侧Toldt间隙暴露后，同时游离显露回结肠动静脉，并于根部分别结扎后切断，按照预定切线将末段回肠系膜及边缘血管离断，最后沿Toldt间隙向外侧将右侧结肠游离，根据肿瘤直径大小在腹部作辅助切口便于切除肿瘤及重建消化道。

1.3 观察指标

观察两组患者手术相关指标、结肠癌活力指标及术后并发症情况。

①手术相关指标：术中出血量、淋巴结清扫数及手术时间。②结肠癌活力指标：包括X连锁凋亡抑制蛋白（Xiap）、Polo样激酶1(Plk1）、胸苷激酶(TK1）及凋亡抑制因子(Livin）；③术后并发症情况：切口感染、吻合口漏、肠梗阻。

1.4 统计方法

数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析，计量资料以（±s）表示，组间差异比较以t检验；计数资料以频数及百分比（%）表示，组间差异比较以χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标

观察组术后出血量较对照组少，淋巴结清扫数比对照组多及手术时间比对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术相关指标对比（±s）

表1 两组患者手术相关指标对比（±s）

?

2.2 术后结肠癌活力指标

观察组术后Xiap、Plk1、Livin及TK1指标数值均较对照组低,差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后结肠癌活力指标对比（±s）

表2 两组患者术后结肠癌活力指标对比（±s）

?

2.3 术后并发症情况

观察组出现1例切口感染，术后并发症发生率为2.86%，对照组出现3例切口感染、2例肠梗阻、1例吻合口漏，发生率为17.14%，组间比较差异有统计学意义（χ2=3.968，P＜0.05）。

3 讨论

结肠癌是源于结肠上皮组织的消化道常见恶性肿瘤，LRHC术因其疼痛轻、出血量少等优势是目前治疗该疾病的主要术式，由于右半结肠解剖部位比较复杂，其上端为横结肠且均被腹膜遮挡，使右半结肠稳固在腹后壁处，难以分离组织，影响手术[2]。临床过去以传统入路行LRHC术，在沿回结肠静脉自下至上解剖肠系膜静脉时，游离筋膜间隙的血管较为困难，且因周围靠近主干血管，故易误伤血管而增加出血概率。为此，在LRHC术中如何快速进入解剖平面并充分显露胃结肠干、胰腺分支是手术关键[3]。

该研究中，观察组术中出血量较对照组少，手术时间较对照组短（P＜0.05），说明LRHC手术中采用改良中间入路可改善手术相关指标。Plk1广泛存在于真核细胞中的苏氨酸激酶，属促增殖分子，在各种肿瘤细胞内处于高表达状态，因此阻止该分子表达可导致细胞出现逐渐凋亡；Xiap及Livin是强效的内源性凋亡抑制蛋白，可调节核因子NF-κB信号传导过程而抑制细胞凋亡[4-6]；TK1是细胞间质激酶，可催化胸苷磷酸化为胸苷一磷酸，参与DNA合成，当细胞内DNA合成加剧时将导致其水平异常增高[7-10]。该研究中，观察组术后Xiap、Plk1、Plk1及TK1较对照组低（P＜0.05）。说明LRHC手术中采用改良中间入路可降低结肠癌活力指标水平的表达。

观察组并发症发生率为2.86%较对照组17.14%低（P＜0.05），这与张鹏等[3]学者在相关研究中得出，采用改良中间入路后患者的并发症发生率为0.00%，明显低于对照组并发症发生率9.09%（P＜0.05），与该文所得结果相近，说明LRHC手术中采用改良中间入路可降低术后并发症发生率。究其原因：改良中间入路遵循肿瘤学中肿瘤无接触的原则，先离断静脉后游离动脉，有效地避免了游离过程中的动脉的意外损伤；因大多数患者右结肠动脉多横越肠系膜上动脉，离断动脉后能充分显露胰头部前方区域，充分暴露手术野，便于吻合，故降低了术后吻合口漏及肠梗阻的发生。另外从胰头前区进行由上至下分离，使各解剖间隙清晰明确，有效地避免了间隙出血发生，降低了切口感染情况。

综上所述，LRHC手术中采用改良中间入路可降低术中出血量、缩短手术时间、增加淋巴结清扫个数、降低结肠癌活力及术后并发症。