介入血管腔内治疗孤立性肠系膜上动脉夹层的安全性和疗效

侯欣

上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院血管外科与介入科，上海 202150

作为临床上一种罕见的血管疾病，孤立性肠系膜上动脉夹层主要指的是多种因素影响下肠系膜上动脉内膜撕裂及中层病变破口现象，患者表现为不同程度上腹部疼痛，部分合并腹泻、呕吐以及血便等，若治疗不及时或治疗方式不当，将会引起失血性休克，威胁到患者生命安全[1]。随着现代血管影像技术的发展，孤立性肠系膜上动脉夹层检出例数不断增多，其不仅能够清晰显示出孤立性肠系膜上动脉夹层发病部位，而且能够帮助临床医师掌握其形态及病理特点，为临床治疗方案的选择提供可靠的参考依据[2]。传统临床治疗孤立性肠系膜上动脉夹层常见手段包括外科手术、保守治疗，前者创伤大、预后差；后者效果也达不到预期。此次研究引入介入血管腔内治疗方案，为探究其临床有效性，该研究随机收集2018年1月—2020年3月该院收治的孤立性肠系膜上动脉夹层患者52例，对比了不同治疗方案的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按照纳入标准，采用随机对照方法（随机方法采用随机数表法）。随机选择孤立性肠系膜上动脉夹层病例共50例，观察组与对照组例数比例为1∶1（即观察组、对照组各25例）。观察组：男患者13例，女患者12例；年龄最大为68岁，最小为34岁，平均年龄为（53.63±4.72）岁；Yun分型：Ⅱa型10例，Ⅱb型8例，Ⅲ型7例。对照组：男患者14例，女患者11例；年龄最大为67岁，最小为33岁，平均年龄为（53.57±4.59）岁；Yun分型：Ⅱa型10例，Ⅱb型11例，Ⅲ型4例。两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者经腹部CT平扫、血管造影检查均确诊为孤立性肠系膜上动脉夹层[3]；②患者签订知情同意书，征得医院伦理委员会的批准；③肝肾功能正常。排除标准：①临床诊断确诊为心肝肾功能疾病患者；②精神科疾病患者或存在精神障碍；③合并急性胃肠炎、胰腺炎及胃穿孔患者；④存在语言交流沟通障碍、听力障碍以及无法配合研究者；⑤存在介入治疗禁忌证或对研究药物不耐受患者；⑥合并腹腔破裂出血、肠缺血坏死患者；⑦存在凝血功能障碍患者；⑧妊娠期及哺乳期妇女。

1.3 方法

对照组：给予抗凝治疗，低分子肝素钙（国药准字H20080481）4 100 U皮下注射，2次/d；氯吡格雷片（国药准字J20180029）75 mg/次口服治疗，肠溶阿司匹林片（国药准字J20080078）100 mg/次，1次/d。治疗时间为1个月。观察组：给予介入血管腔内治疗。由股动脉入路，患者行局部麻醉，采用改良Seldinger穿刺法将8F血管鞘组置入，先对腹主动脉及肠系膜上动脉进行血管造影，确定夹层动脉瘤位置、体积以及累及范围等，测量载瘤段肠系膜动脉直径。结合诊断结果最佳工作角度。对患者实施支架植入术。采用COOK自膨式裸支架，采用微创神通医疗科技（上海）有限公司生产的水解脱弹簧圈。首先在载瘤动脉中植入两枚支架，将支架重叠部位定位于夹层病变段。经过夹层破口将微导管头端送入假腔内，并将弹簧圈填入。盘曲弹簧圈成形后将支架植入载瘤动脉，确保夹层动脉瘤破口能够被支架中段覆盖，然后将弹簧圈解脱，进行动脉瘤腔栓塞治疗。

1.4 观察指标与评价标准

治疗前后均对两组患者疼痛评分、肠系膜病变段真腔受压程度进行评估，评价并比较治疗效果，随访患者并发症发生情况。①疼痛程度采用视觉模拟评分法（VAS），分值范围为0～10分，0～3分表示轻度疼痛感，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛[4]。②疗效标准；患者经过治疗分支血管畅通、夹层无复发表示显效；经过治疗分支畅通，但病变段真腔存在受压表示有效；治疗后血管仍阻塞表示无效[5]。

1.5 统计方法

研究涉及数据均在SPSS 22.0统计学软件上处理，计量资料以（±s）表示，组间差异比较进行t检验，计数资料以频数及百分比表示，组间差异比较进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS评分、肠系膜病变段真腔受压程度变化

两组患者治疗后VAS评分、肠系膜病变段真腔受压程度等均降低，低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组间比较治疗前差异无统计学意义（P＞0.05），经过不同方式治疗，观察组较对照组改善更为明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者VAS评分、肠系膜病变段真腔受压程度变化比较（±s）

表1 两组患者VAS评分、肠系膜病变段真腔受压程度变化比较（±s）

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2.2 临床疗效

观察组总有效率达到92.0%，较对照组明显高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[n（%）]

2.3 并发症发生率

随访患者并发症，结果显示观察组为4.0%，明显低于对照组的26.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

孤立性肠系膜上动脉夹层主要由主动脉夹层引起，在临床上并不多见，其病因机制尚不明确，考虑与高血压、动脉粥样硬化以及先天发育不良等因素有关[6]。以往有学者[7]在研究中发现，孤立性肠系膜上动脉夹层首个破口多发生在与肠系膜上动脉起始距离1.5～3.5 cm位置，该位置是相对活动段移行部位，更容易受到血流冲击，较大的剪切力会导致内膜撕裂，进而形成夹层。常见症状包括上腹部剧烈疼痛、真腔狭窄、继发血栓。近年来，CT影像学技术不断发展，其诊断孤立性肠系膜上动脉夹层主要表现为肠系膜动脉内充盈缺损影，能够实现对夹层范围、真假腔的判断，为临床治疗提供参考。

常规保守治疗孤立性肠系膜上动脉夹层包括抗凝治疗、抗血小板治疗，其成功率高达70%左右，近30%患者保守治疗无效[8]，需要进一步进行手术治疗。但手术治疗不可避免会伴随一定的创伤，术后容易出现并发症。随着现代医疗卫生技术的进步，介入血管腔内治疗在孤立性肠系膜上动脉夹层治疗中得以应用，其能够达到与外科手术相同的效果，且安全性更高，是一种无创治疗方案，能够减少术后并发症的发生，且具有较高的成功率。此次研究观察组患者采用的是介入血管腔内治疗，结果显示该组患者经过治疗VAS评分、肠系膜病变段真腔受压程度均降低，分别为（1.28±0.15）分、（10.81±3.65）%，对照组尽管也有所改善，但仍较观察组高，体现了介入血管腔内治疗的优势。作为一种微创治疗方案，介入血管腔内治疗植入的是裸支架，有利于实现对撕裂血管内膜的有效固定，避免夹层扩大，维持真腔通畅[9]。植入支架后能够对载瘤动脉及动脉瘤腔内血流动力学起到改善作用，使得夹层假腔内形成血栓。与此同时植入支架还具有“栅栏效应”，其能够对载瘤动脉起到修复及重建作用，有利于夹层的愈合。与手术治疗相比，介入血管腔内治疗还具有时间短、术后恢复快等优势。有学者[10]在研究中提出针对血管疾病溶栓治疗效果不佳者可以行介入治疗，患者接受度高，预后好。该研究两组患者治疗后总有效率观察组高于对照组，在治疗安全性方面观察组并发症仅为4.0%，少于对照组的26.0%，体现了该治疗方案的安全性与有效性。需要注意的是支架植入操作对临床医师有着较高的要求，应确保远近端超出夹层病变端1 cm左右，以免发生短缩移位。在支架选择方面应结合患者实际情况，不宜过大也不宜过小。配合弹簧圈栓塞术能够加快瘤腔血栓形成。但由于随访时间有限、收集样本过少，研究仅对介入血管腔内近期疗效进行分析，在后续研究中需要加大样本、多中心观察，以随访远期疗效，为临床提供参考。

综上所述，针对孤立性肠系膜上动脉夹层患者给予介入血管腔内治疗，是缓解患者疼痛、减轻肠系膜病变段真腔受压程度的有效治疗方案，安全可靠，可予以推广。