腹膜外脾切除——困难腹腔镜脾切除的新入路

尹雪冬 李伟东 于 波 刘 昶

(哈尔滨医科大学附属第四医院普外科，哈尔滨 150001)

自1991年Delaitre等[1]报道世界上第1例腹腔镜脾切除术(laparoscopic splenectomy，LS)以来，因LS具有出血量少、并发症发生率低、进食早、住院时间短等[2]优点，目前已广泛应用于特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP)、脾脏占位性病变、外伤性脾破裂、脾功能亢进等多种疾病的治疗[3～5]。在我国，肝硬化、门静脉高压病人数量庞大，由于脾脏体积大、血供丰富、质地脆，脾蒂及周围血管曲张，以及脾周严重粘连等因素，LS目前仍是一种高难度、高风险的手术，术中出血是主要手术并发症之一，往往因术中难以控制的大出血而中转开腹[6]。对于手术风险较高的困难LS，术中出血的原因主要包括脾被膜撕裂、脾实质破裂、脾蒂损伤、胃短血管撕裂、脾周围血管出血等。以往的文献对于如何处理脾蒂防止脾蒂出血报道较多[7，8]，对于如何防止脾被膜撕裂及脾周血管出血报道较少。受到根治性顺行性模块化胰脾切除术 (radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS)的启发，2017年5月～2019年11月我们采用腹腔镜腹膜外脾切除这一新的手术入路，完成17例困难LS，避免术中脾被膜撕裂及脾周血管出血的发生，取得良好的效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组17例，男10例，女7例。年龄19～66岁，平均46.8岁。主要症状：呕血、黑便6例，腹胀、乏力6例，因腹部不适检查发现脾脏占位5例。病因：肝炎肝硬化10例，酒精性肝硬化2例，脾脏占位5例。肝功能分级A级14例，B级3例。17例均有脾大，全腹CT示脾脏长径(15.8±4.6)cm。5例脾脏占位直径6.8～10.6 cm。术前4例总胆红素升高，为25.8～31.2 μmol/L(我院正常值3.1～22.5 μmol/L)；5例白蛋白降低，为25.8～33.3 g/L(我院正常值35～55 g/L)；10例白细胞降低，为2.1×109/L～3.4×109/L(我院正常值3.5×109/L～9.5×109/L)；9例血红蛋白降低，为68～115 g/L(我院正常值130～175 g/L)；14例血小板降低，为38×109/L～99×109/L(我院正常值125×109/L～350×109/L)；9例凝血酶原时间延长，为13.7～16.6 s(我院正常值9.5～13.5 s)。合并糖尿病2例，原发性高血压4例。

病例选择标准：因门静脉高压、脾脏占位性病变具备LS适应证。术前腹部CT提示脾周血管迂曲增粗或术中发现脾周血管曲张明显，或脾周粘连严重，手术牵拉、游离过程容易造成脾被膜撕裂、脾实质破裂、脾周围血管出血，术中大出血及中转开腹可能性高，属于困难LS。

1.2 方法

气管插管全麻。右侧斜卧位，头高足低。术者位于病人右侧，第一助手位于病人左侧，扶镜手位于病人两腿之间。采用五孔法。脐下置入10 mm trocar为观察孔，建立气腹(气腹压力13 mm Hg)；剑突与脐连线偏右侧置入12 mm trocar为主操作孔，剑突下置入5 mm trocar为辅助操作孔；脾门垂直连线下方及左腋前线脾下极分别置入10 mm trocar为副操作孔。前11例用LigaSure操作，后6例在熟练后用超声刀操作。①超声刀离断胃结肠韧带和脾胃韧带，显露出胰腺上缘。②游离脾下极，发现脾下极周围粘连严重，周围广泛血管曲张(图1、2)，手术过程中由于牵拉作用以及脾脏质地脆硬、血管迂曲增粗，极易造成脾被膜撕裂或脾周血管破裂出血，决定采用腹膜外脾切除入路。助手抬起脾下极，术者用超声刀沿Gerota筋膜后方游离，将Gerota筋膜掀起，显露左肾前脂肪，可见脾周粘连及曲张增粗的血管在Gerota筋膜前方，可以有效避免出血(图3)。③超声刀游离后暴露出脾蒂下极，在脾蒂下极胰尾下方用超声刀切开腹膜及Gerota筋膜，建立脾蒂下方隧道。④继续游离脾胃韧带达胃底，显露脾蒂上极及胰尾上方，超声刀切开腹膜建立脾蒂上方隧道。⑤经副操作孔置入Endo-GIA，离断脾蒂(图4)，再用超声刀离断后方剩余的脾胃韧带、脾结肠韧带及脾膈韧带，脾脏完整切除。术后常规给予低分子肝素抗凝，早期经口进食，早期离床活动。

图1 脾下极严重粘连、血管曲张 图2 脾周严重粘连，游离困难，易造成出血图3 Gerota筋膜后方游离，显露左肾前脂肪 图4 Endo-GIA离断脾蒂图5 传统胰脾切除的手术入路[14] 图6 RAMPS手术入路[15]

2 结果

17例顺利完成LS，无中转开腹，其中11例同期行贲门周围血管离断术。手术时间(179.1±53.0)min，术中出血量(77.7±30.5)ml。引流管留置时间(8.5±6.4)d，术后住院(12.4±10.0)d。术后低蛋白、腹水2例，经补充白蛋白、利尿治疗后白蛋白恢复正常，腹水消失；术后迟发性腹腔出血、腹腔感染1例，经腹腔引流、止血、抗感染治疗后，腹腔无持续出血，感染性积血引出后病人恢复良好；术后肺感染2例，经抗炎、雾化化痰治疗后，发热及咳嗽、咳痰症状缓解，复查肺CT炎症病灶消失。并发症发生率29.4%(5/17)。术后病理：慢性淤血性脾肿大12例，脾囊肿伴血管扩张3例，脾海绵状血管瘤2例。17例术后随访1～3年，12例门静脉高压中，5例术后血小板恢复正常，7例术后血小板偏高(较正常值上限增高65×109/L～217×109/L)，12例均无消化道再次出血及腹水发生；5例脾脏占位术后均无复发，无死亡病例。

3 讨论

我国因肝硬化、门静脉高压需行脾切除术的病人众多，由于脾脏质地脆、体积大，操作空间小，脾蒂及周围血管曲张，以及脾周严重粘连等因素，往往对腹腔镜手术造成困难。2008年欧洲内镜外科学会(European Association for Endoscopic Surgery, EAES)腹腔镜脾切除指南[9]推荐，对于最大径超过15 cm的脾脏，LS可以安全有效地进行，当脾脏最大径超过20 cm时，应当考虑手辅助腹腔镜或开放手术，同时，肝硬化门静脉高压被认为是LS的禁忌证之一。Casaccia等[10]分析腹腔镜手术治疗大脾(长径>20 cm)和巨脾(长径>25 cm)的治疗效果，相比开腹手术，腹腔镜手术时间延长、出血量减少、住院时间缩短，2组死亡率相当，表明LS治疗大脾和巨脾是安全、可行的，与开腹手术相比具有更好的效果，并认为2008年EAES指南应得到更新。

为提高胰腺后方切缘阴性率及肿瘤根治性，2003年Strasberg等[11]首次提出RAMPS治疗胰体尾肿瘤。传统胰脾切除术的游离层面位于胰腺后包膜与Gerota筋膜之间(图5)，容易导致胰腺包膜后方切缘阳性而达不到根治目的；RAMPS 的游离平面位于 Gerota 筋膜后方(图6)，在更深的层面进行切除，清除肾前脂肪，必要时需清除左侧肾上腺[12]，从而提高肿瘤的R0切除率。RAMPS同样可以应用于腹腔镜手术，一项前瞻性随机对照研究[13]证实，与开腹手术相比，腹腔镜RAMPS可以显著缩短术后住院时间，减轻病人痛苦，且手术并发症发生率与开腹手术相当，该术式安全可行，目前已成为治疗胰体尾肿瘤的标准术式。

RAMPS中为提高R0切除率在Gerota筋膜后方进行游离，困难LS为避免过度牵拉造成脾被膜撕裂以及脾周曲张的血管出血，能否采用同样的入路呢？我们因此受到启发，将Gerota筋膜后方游离应用于困难腹腔镜脾切除术，提出腹膜外脾切除这一新的手术入路，取得良好的效果。该手术入路的优势在于，游离层面位于Gerota筋膜后方，将Gerota筋膜掀起后，脾周粘连和曲张的血管可以完整清除，从而有效避免传统手术入路在牵拉、游离过程中造成的出血，降低因术中出血而中转开腹的几率。但该手术入路目前也有一定的局限性，在避免出血的同时造成的创伤较大，但创伤低于RAMPS，因此是安全可行的，它仅适用于困难脾切除，也就是游离脾下极时发现脾周粘连严重、脾周血管曲张易导致出血的病例，游离脾下极无困难时应采用传统手术入路。此外，本组由于病例有限，缺少对照组，还有待于进一步研究。

腹腔镜腹膜外脾切除的技术要点主要包括：①游离脾下极时打开Gerota筋膜，在其后方游离，深度不必过深，以免造成更大的创伤。②游离到达胰尾下方后，需要切开Gerota筋膜，使脾周粘连和曲张的血管在其前方完整清除。③切开Gerota筋膜后在脾蒂下极及胰尾后方建立脾蒂下方隧道，Endo-GIA离断脾蒂。

综上所述，腹腔镜腹膜外脾切除是一种安全可行的手术方式，对避免困难LS术中脾被膜撕裂及脾周血管出血的发生、避免中转开腹有良好的效果，值得临床进一步推广实施。